曲靖市富源县恒达煤业有限公司恒达煤矿“12·20”较大煤仓溃仓事故调查报告

　　曲靖市富源县恒达煤业有限公司恒达煤矿“12·20”较大煤仓溃仓事故调查报告

　　2024年12月20日10时42分，曲靖市富源县恒达煤业有限公司恒达煤矿(以下简称恒达煤矿)+1887m集中运输大巷2号煤仓发生一起较大溃仓事故，造成3人遇难，直接经济损失756万元。

　　2024年12月21日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规和有关规定，由国家矿山安全监察局云南局牵头，会同云南省能源局，曲靖市人民政府及其能源局、公安局、应急管理局、总工会等部门成立了曲靖市富源县恒达煤业有限公司恒达煤矿“12·20”较大煤仓溃仓事故调查组(以下简称事故调查组),邀请曲靖市纪委监委派员介入，并聘请专家参与，对该起事故进行调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，依法依规提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

　　调查认定，该起事故为煤仓内煤研泥堵塞形成蓬仓，处理堵仓过程中煤研泥失稳垮落，造成煤仓溃仓，将经过的电机车乘人车厢掩埋而发生的一起较大生产安全责任事故。

　　一、事故单位有关情况

　　(一)云南雄达实业有限公司

　　云南雄达实业有限公司(以下简称雄达公司)成立于2010年，统一社会信用代码：91530325552740824L,民营企业，法定代表人、董事长郭某楠，聘有总裁、市场营销副总裁、安全生产技术副总裁、物资供应副总裁、综合管理副总裁，设有安全生产技术部、销售部、物资供应部等8个管理部门，下属富源县恒达煤业有限公司、富源县润兴煤业有限公司。

　　(二)富源县恒达煤业有限公司

　　富源县恒达煤业有限公司成立于2013年，统一社会信用代码：91530325067107494H,民营企业，法定代表人王某吉。该公司下属1处煤矿，即恒达煤矿。

　　(三)恒达煤矿

　　1.矿井概况

　　恒达煤矿位于曲靖市富源县老厂镇大格村境内，正常生产矿井，核定生产能力90万吨/年，采矿许可证证号为C5300002016081140142579,有效期至2029年9月27日，矿区面积1.3743km²,开采标高+2060m~+1600m;安全生产许可证证号为(滇)MK安许证字〔20050049〕,有效期至2025年10月25日。该矿为低瓦斯矿井，水文地质类型中等，安全生产标准化管理体系等级为二级。

　　2.机构设置、人员配备及劳动组织情况

　　煤矿聘有“五职”矿长、“六类”技术员及安全生产技术管理人员;设有调度中心、安全科、培训科、生产技术科、地测防治水科、通防科、机电科等11个职能科室，采煤一队、采煤二队、采煤三队、掘进一队、掘进二队、掘进三队、掘进四队、掘进五队、掘进六队9个生产区队，维修一队、维修二队、维修三队、维修四队4个维修区队，皮带队、机电队、机修队、探放水队4个辅助区队。现有在册职工839人，其中，安全生产管理人员38人，特种作业人员143人。井下劳动组织形式采用“三八制”,早班(8时至16时),中班(16时至0时),夜班(次日0时至8时)。

　　3.各生产系统情况

　　(1)开拓系统。矿井采用平硐、斜井联合开拓，布置有6个井筒，分别为主平硐、副平硐、材料斜井、管子道斜井、1号回风斜井、2号回风斜井，划分为一个水平(+1887m水平),两个采区(一采区、二采区)开采，采煤方法为走向长臂式，采煤工艺为综采，掘进工艺为综掘。现一采区开采C₁₃煤层，布置有111301综采工作面、111302开切眼掘进工作面、C₉-C₁₃进风石门掘进工作面、一采区运煤下山下段掘进工作面。二采区开采C₂、C₈、C₉煤层，布置有120207综采工作面、120903备采工作面、C₈煤回风联络巷维修扩刷作业点、C₈煤运煤下山上段维修扩刷作业点。

　　(2)通风系统。矿井采用分区式通风，通风方法为机械抽出式，1号、2号回风斜井分别安装2台FBCDZNo.26/2×315型防爆对旋轴流式主要通风机，担负全矿井通风任务。采煤工作面采用全负压U型通风方式，掘进工作面采用局部通风机压入式通风。

　　(3)供电系统。矿井采用双回路电源供电，I回路线路来自35kV大格变电站10kV恒达417"线路，Ⅱ回路线路来自35kV新发变电站10kV恒达063#线路。地面安装2台WET-800型柴油发电机作为应急备用电源。

　　(4)提升运输系统。矿井主要运输系统采用带式输送机连续运输。副平硐采用1台CTY5/6G型矿用防爆型蓄电池机车运输小型材料及运送人员上下班。材料斜井采用1台DC160/129.5Y型防爆柴油机单轨吊运输设备、材料。

　　(5)排水系统。矿井采用一级机械排水，在一采区、二采区分别设有主副水仓和水泵房。一采区水仓容积1000m³,水泵房安装3台D85-45×5型卧式多级离心泵，一台工作、一台备用、一台检修，敷设两趟Φ150管路排至地面。二采区水仓容积2700m³,水泵房安装2台D450-60×4型卧式多级离心泵，一台工作、一台备用，检修水泵为1台150D-30×8型多级离心泵，敷设两趟Φ250管路排至地面。

　　(6)安全避险“六大系统”。矿井安装有KJ101X(A)型安全监控系统、KJ1692J型精准人员位置监测系统、KT595型应急广播通信系统、DF-3000型调度通信系统、压风自救系统和供水施救系统，在井下+1887m水平运输大巷设置了永久避难硐室。

　　(7)视频监控系统。矿井安装有3台64路工业视频系统，在井口、主要硐室、采掘作业等地点安设有监控防爆摄像机，实现实时监测功能。

　　(四)事故地点有关情况

　　事故发生在井下+1887m集中运输大巷2号煤仓(又称：二采区C₇煤仓、+1887m集中运输大巷二部皮带机尾主煤仓)下方。

　　1.煤仓情况

　　+1887m集中运输大巷2号煤仓建于2012年，上口位于二采区运煤下山与2号煤仓联络巷交岔点，标高+1924m,下口位于+1887m水平集中运输大巷2050m处，标高+1901.45m。煤仓垂高22.55m,容量约276m³,煤仓内壁采用锚杆支护。煤仓上口为圆形，直径2.8m,上口盖有钢架焊接的箅子，周围设有防护网。煤仓漏斗顶部为方形，边长2.13m,四周预留有30个螺栓孔，使用M12螺栓固定在煤仓下口顶板预埋的11#工字钢梁上，漏斗下面使用4根9#工字钢腿支撑，采用人工放煤。

　　2.煤仓使用管理情况

　　+1887m集中运输大巷2号煤仓主要服务120903备采工作面、C₈运煤下山上段维修扩刷作业点和C₈煤回风联络巷维修扩刷作业点。按照煤矿分工，机电副矿长赵某顺分管机电科、皮带队、机修队，为井下煤仓分管领导。煤矿《井下煤仓、溜煤眼管理制度》规定，井下煤仓、溜煤眼由机电科管理，由皮带队负责使用维护，并每日开展巡查。

　　2024年12月10日起，120903备采工作面机运巷卧底作业、C₈运煤下山上段和C₈煤回风联络巷维修扩刷作业(巷道高度3m,断面由5m²扩大为16m²),产生的煤研泥运入+1887m集中运输大巷2号煤仓，频繁出现堵仓(一个班最多时出现3次),有时会出现蓬仓。皮带队队长施某普分别向分管领导赵某顺、矿长许某斌汇报过煤仓频繁堵仓情况。煤矿未将井下处理煤仓堵仓纳入危险作业管控，矿领导未组织现场勘查并研究制定安全技术措施，皮带队按习惯采用敲击、撞击、捅仓等方式处理堵仓。2024年12月19日夜班，+1887m集中运输大巷2号煤仓再次出现堵仓，截至2024年12月20日早班交接班时仍未处理完毕。

　　3.现场勘查情况

　　+1887m水平集中运输大巷断面为矩形，巷宽3.8m、巷高3.45m,采用锚网喷支护。巷道内铺设有带式输送机和轨道，顶部安装有单轨吊。+1887m水平集中运输大巷2号煤仓下口距带式输送机机尾7.5m。

　　现场勘查时，+1887m水平集中运输大巷2号煤仓漏斗掉落在煤仓下口巷道内，距煤仓下口0.7m,漏斗下方的4根9#工字钢支撑腿及带式输送机皮带纵梁、H支架被压垮，轨道侧有一节被掩埋的电机车乘人车厢。煤仓下口顶板预埋的11#工字钢梁和连接螺栓存在锈蚀，11个螺栓孔被拉破、拉穿，7个M12螺栓被拉断，12个螺栓孔未使用螺栓连接固定。溃出的煤研泥在巷道内形成堆积，堆积体长度约22m,最高堆积高度3.45m,现场测量溃出的煤研泥体积约76m³。

　　+1887m水平集中运输大巷2号煤仓下口现场勘查照片

　　(五)上级公司安全管理情况

　　雄达公司安全生产技术部负责对公司所属煤矿进行技术服务指导、安全监督检查。2024年以来，雄达公司对恒达煤矿历次检查均未涉及井下煤仓使用管理维护等相关方面隐患。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　(一)事故发生经过

　　2024年12月20日早班，当班入井169人，分别在111301综采工作面、111302开切眼掘进工作面、C₉-C₁₃进风石门掘进工作面、一采区运煤下山下段掘进工作面、120207综采工作面、120903备采工作面、C₈煤回风联络巷维修扩刷作业点、C₈煤运煤下山上段维修扩刷作业点等地点作业，带班矿领导赵某顺。

　　7时53分，皮带队施某普等13人陆续入井，其中，施某普沿主要运输路线巡查检查带式输送机;皮带队副队长朱某林带领余某先、王某全在+1887m集中运输大巷2号煤仓下口处采用工字钢撞击、大锤敲击煤仓漏斗外侧等方式处理煤仓堵仓;蒋某祥在+1887m集中运输大巷2号煤仓下口清理皮带撒落煤研。

　　10时29分，电机车司机王某米驾驶电机车搭载田某学、郑某坤、李某良等15人入井。电机车挂载有2节乘人车厢和1节载货平板车，其中，第1节乘人车厢搭载12人，第2节乘人车厢搭载3人(田某学、郑某坤、李某良),载货平板车上装有1个带式输送机机尾滚筒。电机车行经一采区运煤下山口时，第1节乘人车厢中有6人下车前往一采区作业，其余人员继续乘车驶往二采区

　　车场。

　　10时41分，电机车行至+1887m集中运输大巷2号煤仓下口西侧，王某米发现轨道前方有人作业，便敲警铃示警。听到警铃声后，朱某林、王某全、余某先、蒋某祥立即停止作业，靠帮站在巷道边等待电机车通过。

　　10时42分，电机车行驶至+1887m集中运输大巷2号煤仓下口处，煤仓漏斗突然掉落，煤仓溃仓，溃出的煤研泥掩埋电机车第2节乘人车厢，导致事故发生。

　　(二)事故报告情况

　　10时42分，煤矿调度室监控中心主任宋某斌通过工业监控视频发现+1887m集中运输大巷2号煤仓发生溃仓，电机车乘人车厢被掩埋。10时43分，朱某林打电话向调度室汇报井下发生溃仓事故。10时45分，宋某斌打电话向许某斌汇报井下发生溃仓事故。

　　12时59分，许某斌向老厂镇能源所报告了事故情况。老厂镇能源所接到报告后，逐级进行了上报。

　　(三)应急处置情况

　　1.煤矿自救互救情况。事故发生后，现场作业人员朱某林、王某全、余某先、蒋某祥立即呼救并开始清理煤研搜救人员。10时45分，许某斌安排宋某斌通知井下带班矿领导赵某顺赶赴事故现场组织救援。11时9分，许某斌带领煤矿相关人员入井救援。11时50分，煤矿电话召请富源县矿山救护队雄达中队救援。

　　2.政府部门应急救援情况。接到事故报告后，富源县立即启动应急预案，成立以县委、县人民政府主要领导为指挥长的应急处置指挥部，组成抢险救援、综合协调、现场秩序维护、善后处置等7个工作组，全面开展事故应急救援处置工作。

　　12时15分，富源县矿山救护队雄达中队到达恒达煤矿。分别于12时50分、13时47分、13时53分，在被掩埋的乘人车厢中搜救出3名被困人员。经现场抢救，3人均已无生命体征。

　　(四)善后处理情况

　　事故发生后，恒达煤矿在地方政府及有关部门的指导下，按照国家和云南省有关规定，积极稳妥开展善后处理工作，矿区社会秩序稳定。

　　(五)应急评估情况

　　事故发生后，地方党委政府高度重视，领导干部靠前指挥，科学研判、分工明确、组织有序，各部门密切配合，救援队伍响应迅速，应急处置得当。

　　三、事故原因和性质

　　(一)直接原因

　　+1887m水平集中运输大巷2号煤仓内煤研泥堵塞形成蓬仓，现场作业人员违章处理堵仓过程中煤研泥失稳垮落，将固定不牢固的煤仓漏斗冲击掉落发生溃仓，溃出的煤研泥将经过的电机车乘人车厢掩埋，导致事故发生。

　　(二)原因分析

　　1.井下作业产生的煤研泥遇水板结形成堵仓、蓬仓风险。C₈煤层平均厚度1.2m,伪顶为泥岩、直接顶为粉砂岩、老顶为泥岩及细砂岩、直接底为粘土岩、老底为细砂岩，遇水易板结。C₈运煤下山上段、C₈煤回风联络巷维修扩刷作业和120903备采工作面机运巷卧底作业，产生的大量煤研泥与防尘水、局部顶板淋水等混合进入煤仓后发生板结，形成堵仓、蓬仓风险。

　　2.煤仓漏斗固定不牢固、不可靠。煤仓下口顶板预埋的11#工字钢梁和连接螺栓存在锈蚀。煤仓漏斗上预留的30个螺栓孔仅有18个使用螺栓连接固定，12个螺栓孔未连接固定。事故发生时，部分螺栓孔被拉破、拉穿、螺栓被拉断。

　　3.作业人员违章作业处理煤仓堵仓。煤矿未制定安全技术措施，现场未设置警戒线防止其他人员进入，违章采用敲击、撞击煤仓漏斗外侧方式处理堵仓，板结的煤研泥失稳垮落，煤仓漏斗受冲击掉落，溃出的煤研泥将经过的电机车乘人车厢掩埋。

　　(三)间接原因及暴露出的突出问题

　　1.恒达煤矿

　　(1)贯彻落实上级决策部署不力。煤矿未按《国家矿山安全监察局关于进一步加强煤矿煤仓安全管理的通知》(矿安〔2024〕10号)工作要求，压实煤仓管理责任，及时维护、改造在用煤仓。

　　(2)煤仓管理责任缺失。煤矿对煤仓日常检修维护管理不到位，煤仓频繁出现堵仓后，矿领导未组织现场勘查并研究制定安全技术措施，处置堵仓无矿领导现场监督指导。

　　(3)风险管控、隐患排查有盲区。煤矿未针对煤仓开展安全风险辨识，未将处理煤仓堵仓纳入危险作业加强安全管控，未能及时发现并消除煤仓漏斗连接固定不牢固的事故隐患。

　　(4)安全教育培训有差距。煤矿开展溃仓事故警示教育不到

　　位，作业人员安全意识淡薄，习惯性违章处置煤仓堵仓。

　　2.雄达公司

　　雄达公司对公司、煤矿安全生产管理人员的履职情况监督检查不到位，督促恒达煤矿落实安全生产管理制度有差距，对煤矿开展机电运输方面安全检查不严不细，监督落实国家关于煤矿煤仓安全管理的工作要求不力。

　　3.地方党委政府及监管部门

　　一是属地煤矿安全监管部门责任落实有差距，督促煤矿企业落实国家关于煤矿煤仓安全管理的工作要求不力，开展打击整治煤仓违章作业行为不到位，未压实煤矿煤仓安全管理责任。二是地方党委、政府督促指导煤矿安全监管工作不到位，督促煤矿安全监管部门履行职责有差距。

　　四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　对24名相关责任人员提出追责问责建议。其中，对恒达煤矿机电副矿长、皮带队队长、皮带队副队长等3人移交司法机关依法处理;对恒达煤矿法定代表人、矿长、安全副矿长等6名责任人分别给予撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证、行政罚款等处罚;对雄达公司法定代表人、董事长、副总裁等3人分别给予行政罚款;对曲靖市能源局副局长，富源县县长、能源局局长、副局长等12名公职人员分别给予党纪、政务处分或组织处理。

　　对恒达煤矿处160万元罚款，责令停产整顿，暂扣安全生产许可证，降低安全标准化等级，并进行智能化改造。责令富源县政府向曲靖市政府作出检查。

　　五、事故防范和整改措施

(一)压实煤仓安全管理责任。煤矿企业要明确煤仓安全管理分管领导和具体牵头管理部门，明确机电管理、安全管理等部门安全责任，明确每个煤仓具体使用单位安全管理责任和责任人。

　　健全完善煤仓管理制度，加强煤仓日常管理维护，定期开展安全检查，严禁煤仓带病运行。

　　(二)加强安全风险管控。煤矿企业要加强对清理煤仓危险作业的管控，规范堵仓处置流程，处置堵仓前，矿领导要组织现场勘查，研究制定安全技术措施，经矿长批准后方可施工。现场处置作业时，矿领导必须现场监督指导，配备安全监护人员，并严格控制现场作业人数。

　　(三)严格现场安全管理。煤矿企业要压实带班矿领导、跟班区队长、班组长、安全员等人员现场安全管理责任，强化作业现场的安全管理。严格落实无视频监控不作业的工作要求，确保危险区域、关键地点、重要部位视频监控全覆盖，推广使用违章作业“AI自动抓拍”先进技术，加大作业现场安全管控力度，严禁“三违”行为。

　　(四)强化安全教育培训。煤矿企业要加强安全生产有关法律法规的学习宣传贯彻落实，严格执行事故信息上报规定，及时准确上报事故，严禁迟报、漏报、谎报和瞒报。常态化开展全员安全培训和警示教育活动，让每一名职工清楚岗位安全风险，掌握安全防范措施，全面提升安全意识、安全素养和自保互保能力。

(五)强化煤矿安全监管。富源县要严格落实煤矿安全属地监管责任，建立健全监管人员重点盯、带班领导现场盯、安管人员驻点盯、特种作业人员专门盯的“四盯”机制，强化对煤矿危险作业的安全管控。认真开展辖区煤矿煤仓使用情况摸底，按照《国家矿山安全监察局关于进一步加强煤矿煤仓安全管理的通知》要求，制定时间表、路线图，大力推进辖区煤矿煤仓及煤流运输系统优化和机械化、无人化改造。针对该起事故暴露的问题制作警示教育片，组织区域煤矿集中开展警示教育活动，坚决防止重蹈覆辙。

　　附件：恒达煤矿“12·20”较大煤仓溃仓事故现场示意图

　　曲靖市富源县恒达煤业有限公司恒达煤矿“12·20”较大煤仓溃仓事故调查组

　　2025年3月13日

　　附件

恒达煤矿“12·20”较大煤仓溃仓事故现场示意图