贵州水城矿业股份有限公司老鹰山煤矿地面洗煤厂2024年“9·20”运输事故调查报告
贵州水城矿业股份有限公司老鹰山煤矿地面洗煤厂2024年“9·20”运输事故调查报告
编制单位：贵州水城矿业股份有限公司老鹰山煤矿
“9·20”运输事故调查组
编制日期：2025年4月27日
目录
一、事故单位基本情况 1
(一)煤矿概况 1
(二)洗煤厂基本情况 2
(三)煤矿上级公司基本情况 3
(四)事故地点概况及相关情况 3
二、事故发生经过及救援情况 5
(一)事故发生经过 5
(二)现场勘验及司法鉴定情况 5
(三)事故救援情况 5
(四)善后处理情况 6
(五)事故应急处置评估 6
(六)事故报告情况 6
三、事故原因和性质 7
(一)直接原因 7
(二)间接原因 7
(三)事故性质 7
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 8
(一)建议给予行政处罚的企业人员 8
(二)对事故责任单位的处理建议 9
五、事故防范措施 9
贵州水城矿业股份有限公司老鹰山煤矿地面洗煤厂2024年“9·20”运输事故调查报告
2024年9月20日06时40分，贵州水城矿业股份有限公司老鹰山煤矿(以下简称“老鹰山煤矿”)地面洗煤厂发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失151.9万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》《中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知》(中编办发〔2021〕190号)等规定，2025年3月27日至4月3日国家矿山安全监察局贵州局牵头，会同六盘水市水城区人民政府，区能源局、区应急局、区公安局和区总工会等单位组成了事故调查组，并聘请专家参加事故调查。邀请水城区纪委监委介入事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过现场勘查、调查取证、查阅相关资料和分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任人员、责任单位的处理意见，并就事故暴露的问题提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)煤矿概况
1.煤矿证照及基本情况。
老鹰山煤矿隶属于贵州水城矿业股份有限公司，设计生产能力90万吨/年。证照齐全。
老鹰山煤矿实行矿、科(区)二级管理模式，下设洗煤厂、安全管理科等19个职能科室。
老鹰山煤矿配备了五职矿长和副总工程师，并设置了分管洗煤厂的副矿长，副矿长蔡某某负责洗选加工、洗煤厂安全生产经营工作。
(二)洗煤厂基本情况
老鹰山煤矿洗煤厂于1966年4月开工，1969年6月竣工并投入生产，属于矿井洗煤厂，主要入洗老鹰山煤矿原煤。洗选工艺为“原煤不分级无压三产品重介分选-煤泥浮选-尾煤浓缩、压滤”联合工艺。
洗煤厂在册职工182人，实行厂、车间二级管理，下设洗煤车间、环保车间、机电车间、运销车间和洗煤技术室。
洗煤厂配置了厂长及分管副厂长。其中厂长穆某负责洗煤厂安全生产经营综合管理工作，是洗煤厂安全生产第一责任人。副厂长姚某，协助厂长工作，分管全厂安全及生产组织工作。
老鹰山煤矿分管洗煤的副矿长或洗煤厂厂长每年组织全厂安全管理人员开展一次安全风险分析研判工作。老鹰山煤矿分管洗煤的副矿长每月组织全厂安全管理人员开展一周期性检查。洗煤厂安全副厂长不定期组织洗煤厂安全管理人员开展日常安全检查。
洗煤厂“双全日”工作由老鹰山煤矿统筹，洗煤厂自行组织开展“双全日”各项工作。
洗煤厂作业方式为三班轮换，每班12小时，早、晚8点进行交接班。
(三)煤矿上级公司基本情况
贵州水城矿业股份有限公司属国企，证照齐全。
(四)事故地点概况及相关情况
1.事故地点情况
事故发生在老鹰山煤矿地面洗煤厂浮选楼一楼4021#刮板输送机机尾处。
浮选一楼安装有两台XGZ800型刮板输送机(编号为4021#、4022#)和一台TD75-500型带式运输机(编号为568#)，用于浮选楼精煤产品转载运输。刮板输送机为二楼压滤机配套设备，只有在压滤机卸料时开启。4021#刮板输送机长10.1m，速度0.48m/s，运输能力为250t/h，电机功率11kW;刮板安装在由钢板焊接成的矩形溜槽中，溜槽正上方开口，溜槽深0.45m，宽0.83m，刮板机下链在溜槽底进行煤泥输送，上链悬空返回，刮板通过铁链连接，刮板宽0.8m，两块刮板之间间隙为0.43m;刮板输送机机尾周围有钢板封闭，并且设置在混凝土基础上，混凝土基础高0.3m，钢板高0.73m，共高出地平面1.03m，但正上方未封闭，机尾后方留有0.83m宽的行人通道。刮板输送机垂直于带式运输机布置，机头搭接在胶带输送机上，负责将压滤机煤泥产品转运到带式运输机上，机头架空布置，正前方设置行人通道平台，平台防护栏高度约1.05m。568#带式运输机带宽1m，长度44.5m，速度1.6m/s，运输能力为400t/h，电机功率45kW。
4021#、4022#刮板输送机运行范围内未安装监控视频，568#带式运输机运行范围内仅机头卸料处安装了视频监控。
2.浮选系统维护运转的管理
洗煤厂浮选楼岗位按区域设置，岗位人员日常工作主要为设备启停车、巡查和岗位区域卫生清理，设备的日常检修维护由洗煤厂机电车间专门负责。老鹰山煤矿洗煤厂制定有安全管理、机电管理等相关制度及操作规程。
二、事故发生经过及应急处置评估等情况
(一)事故发生经过
2024年9月19日19时，浮选车间夜班班前会议对当班生产任务及安全注意事项进行了布置安排，20时交接班后开始上班，其中汪某某为浮选车间水泵司机，在浮选楼一楼负责浮选车间水泵开停工作。
9月20日06时30分许，浮选车间水泵司机汪某某，在经选煤厂浮选楼一楼4021#刮板输送机机尾时，因突发晕厥，掉入上方未设置防护设施的4021#刮板输送机机尾，经4021#刮板输送机输运至568#带式输送机，再由568#带式输送机机头溜槽滑落至602#精煤带式输送机，最终停于602#精煤带式输送机距机尾约10m的3008#块精煤溜槽处。
(二)应急处置情况
9月20日06时40分，602#精煤带式输送机当班司机陈某某发现3008#块精煤溜槽处煤炭堵塞，掀开溜槽下口处盖板查看时发现被卷入的人员，立即电话向洗煤厂调度室汇报，调度员李某某接报后立即向洗煤厂厂长等洗煤厂领导汇报。
06时50分，调度员李某某向老鹰山煤矿调度室汇报，洗煤厂调度员赵某某接报后随即召请老鹰山煤矿救护队。
07时08分，救护队人员到达洗煤厂602#皮带，发现人员卡在602#精煤皮带机尾与3008#块精煤溜槽搭接位置处，救护队把其抢救出来后，对其进行初步检查，其右小腿折断，有内脏裸露在外，已无呼吸和心跳。经过初步检查后将伤员抬出交给赶赴现场的医护人员进行抢救。07时50分，经水矿医院医生检查确认后宣告死亡，现场抢险救援工作结束。
(三)善后处理情况
煤矿与遇难者家属已达成赔偿协议，事故善后已得到妥善处理。
(四)事故报告情况
07时30分，老鹰山煤矿向贵州能源集团、六盘水市水城区能源局报告了事故情况。
07时40分，贵州能源集团向国家矿山安全监察局贵州局报告了事故情况。
(五)事故应急处置评估
老鹰山煤矿接到事故报告后及时响应，并开展了应急救援工作，未发生次生事故。
(六)现场勘验及司法鉴定情况
2024年9月20日，经公安机关现场勘验，在4021#刮板输送机机尾底部挡头钢板上发现2处遇难者身体组织，在刮板输送机机尾底部发现1处遇难者毛发。
2024年11月19日，贵州名鉴司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》显示:“死者身体损伤为强大钝性外力作用形成，符合机器绞榨导致全身多发严重损伤死亡，大部分损伤均存在明显生活反应，说明被机器绞入时仍存在生命迹象。”病理组织学检验显示：“死者汪某某符合生前患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，既往曾发生多灶性心肌梗死，本次发现冠心病急性发作的表现，冠心病发作可因心律失常、心力衰竭造成晕厥等。”病理组织学检验结论：“故死者汪某某符合在夜间工作期间突发晕厥被运行机械绞伤致死。”
三、事故原因和性质
(一)直接原因
作业人员在经过刮板输送机机尾附近的危险区域时，突发疾病晕厥，掉入运行中的刮板输送机，被绞伤致死。
(二)间接原因
1.风险辨识不到位，风险研判工作存在遗漏，未研判出人员从上方掉入运行中刮板输送机的风险，并及时采取安全防范措施。
2.未建立完善关怀从业人员身心健康的制度，未针对患有高血压、心脑血管、糖尿病等易发晕厥人员重点关注;对因病不能胜任岗位工作的人员，未及时调整工作岗位。
3.未认真开展“双全日”工作。在开展每月安全大检查时，未发现刮板输送机溜槽上方未安装安全防护设施的问题，并及时进行改正。
(三)事故性质
经调查认定，老鹰山煤矿“9·20”运输事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)对事故有关责任人员处理建议
1.姚某，中共党员，洗煤厂副厂长，分管洗煤厂安全及生产组织工作。开展安全检查时，未发现刮板输送机上方未安装安全防护设施的问题，并及时进行改正。对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议暂停其安全生产管理从业资格，处上一年年收入20%的罚款。依据《国有企业管理人员处分条例》第十一条第(二)项、第十二条第一款规定，建议给予责令检查。
2.穆某，中共党员，洗煤厂厂长，负责洗煤厂安全生产经营综合管理工作，是洗煤厂安全生产第一责任人。组织洗煤厂风险分析研判及隐患排查时不全面，导致刮板输送机机尾上方无安全防护设施;未建立完善关怀从业人员身心健康的制度，并根据职工健康情况调整工作岗位;组织开展“双全日”时，未发现刮板输送机溜槽上方未安装安全防护设施的问题，并及时进行改正。对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议暂停其安全生产管理从业资格，处上一年年收入20%的罚款。依据《国有企业管理人员处分条例》第十一条第(二)项、第十二条第一款规定，建议给予责令检查。
3.蔡某某，中共党员，老鹰山煤矿副矿长，负责洗选加工、洗煤厂安全生产经营工作。未认真督促洗煤厂开展风险分析研判及隐患排查工作，导致刮板输送机机尾上方无安全防护设施。对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《煤矿安全监管监察行政处罚自由裁量基准》第三十九条规定，建议暂停其安全生产管理从业资格，并处上一年年收入20%的罚款。依据《国有企业管理人员处分条例》第十一条第(二)项、第十二条第一款规定，建议给予谈话提醒。
(二)对事故责任单位的处理建议
老鹰山煤矿，安全生产主体责任落实不到位，对“9·20”运输事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，建议处罚款人民币柒拾万元整(¥700,000.00)。
五、事故防范措施
(一)强化风险研判工作。煤矿要建立健全风险分级管控机制，要认真研判生产过程中可能存在的安全风险，并对安全风险分级管控，确保安全风险可防可控。
(二)加强职工健康监测工作。煤矿要按规定组织职工进行健康体检，做到“一人一档”，专人动态管理，要严格按照《煤矿安全规程》中职业健康监护有关规定，不得安排有职业禁忌的人员从事相关工作;同时建立完善关怀从业人员身心健康的制度，针对患有高血压、心脑血管、糖尿病等易发晕厥人员进行重点关注。
(三)全面深入开展“双全日”活动。煤矿要针对与生产相关各系统风险研判情况，动态更新完善“双全日”安全检查表册，将隐患排查治理工作融入到“双全日”对各系统安全检查中，实现隐患排查治理工作全方位、全覆盖。
贵州水城矿业股份有限公司老鹰山煤矿
“9·20”运输事故调查组
2025年4月27日
