安微省淮河能源控股集团有限责任公司潘二煤矿2·17一般顶板事故调查报告
安微省淮河能源控股集团有限责任公司潘二煤矿"2·17"一般顶板事故调查报告
2025年2月17日11时许，安徽省淮河能源控股集团有限责任公司潘二煤矿(以下简称潘二煤矿)-650m回风石门(二)掘进工作面巷道在处理漏顶过程中发生冒顶事故，造成13人被困，其中1人遇难、2人受伤，事故直接经济损失194.97万元。
事故发生后，国家矿山安全监察局党组书记、局长黄锦生，省委书记梁言顺和省长、常务副省长等领导第一时间作出批示，要求科学组织现场救援，全力搜救人员和治疗伤者，做好家属安抚，抓紧查明事故原因，依法依规严肃处理，举一反三加强煤矿安全管理，严格落实安全生产责任，坚决防范此类事故。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等相关法律法规规定，按照国家矿山安全监察局对该起事故提级调查和挂牌督办的要求，2025年2月24日国家矿山安全监察局安徽局(以下简称安徽局)组织安徽省能源局、淮南市应急局、淮南市公安局、淮南市总工会成立潘二煤矿“2·17”一般顶板事故调查组(以下简称事故调查组)，对事故进行提级调查，并聘请4名专家参与调查，同时邀请淮南市纪委监委派员介入事故调查。
事故调查组下设管理组、技术组(专家组)、应急评估组和综合组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过调阅资料、询问人员、查看视频、听取录音、现场勘查等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，依法依规提出了对事故有关责任人员、责任单位的处理建议及事故防范和整改措施。
经调查认定，潘二煤矿“2·17”一般顶板事故是一起因掘进工作面过断层滞后淋水发生初次漏顶，在漏顶区域架设支架时，顶板二次垮落造成人员被埋致死的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故单位有关情况1.潘二煤矿上级公司情况
淮河能源控股集团有限责任公司(以下简称淮河能源控股集团)位于安徽省淮南市，为省属国有企业，是淮南矿业(集团)有限责任公司(以下简称淮南矿业集团)控股股东，与淮南矿业集团一体化运行，设置有安全监管部(安全监察局)等17个职能部门、物资采供中心等12个服务支持机构及西部煤电集团等25个二级子分公司，生产经营涉及煤炭、电力及天然气生产销售等产业。现有12对矿井，其中淮南矿区9对，核定产能5490万吨;蒙西鄂尔多斯3对，核定产能2300万吨。
2.潘二煤矿有关情况
(1)基本情况
潘二煤矿隶属于淮河能源控股集团，位于安徽省淮南市潘集区，2019年原潘二矿和潘四东矿进行资源整合，2021年完成整合，整合后矿井名称为潘二煤矿，核定生产能力为5.0Mt/a，分为潘二区和潘四东区，井田面积29.96km2。事故发生前矿井处于正常生产状态，属证照齐全生产矿井。
矿井位于潘集背斜东段，潘四东区位于潘集背斜与尚塘～耿村集向斜共翼部位。背斜北翼地层整体呈现单斜构造，倾向北东,地层走向北西55～70°。矿井地质及水文地质类型均为极复杂型,井田内共发现断层874条，其中正断层601条，逆断层273条;主要充水水源为底板灰岩水、顶板砂岩水、老空区水等，正常涌水量198m3/h、最大涌水量243m3/h。矿井井田内共有可采煤层15层，其中13-1、8、7-1、5-2、4-1、3和1煤层为主要可采煤层。矿井目前主要开采5-2、4-1、3和1煤层，均为突出煤层，各煤层自然发火倾向性为容易自燃～自燃，均有煤尘爆炸危险。矿井为煤与瓦斯突出矿井，2024年矿井绝对瓦斯涌出量为74.56m3/min，相对瓦斯涌出量为17.52m3/t。
(2)开拓部署及生产系统现状
矿井采用立井、主要石门和大巷开拓方式。分两个水平，一水平标高潘二区为-530m，潘四东区为-650m;二水平标高暂定-800m，暂未开拓。采用走向长壁、顶板自然垮落、后退式综合机械化采煤方法。采掘活动分布在一水平东一采区、西二采区、西四采区、西四A组煤以深采区等采区。事故发生时，井下布置有3个采煤工作面、16个掘进工作面。矿井安装有KJ218X安全监控系统和KJ133型人员区域位置监测系统，建立有紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络、应急广播等系统。
潘二煤矿在册职工4681人，配有矿长、党委书记、总工程师和分管安全、掘进、采煤等工作的副矿长，配有安全、掘进、采煤等16名副总工程师;设置有安全监察科、生产技术科等15个科室;设置有采煤一队、开拓一区、通风区、抽排一区、信息中心等29个生产区队。其中开拓一区设有区长1名、书记1名、副区长2名、技术主管2名、技术员2名，下设1个机电队、3个生产队，全区共计201人。开拓一区101队负责-650m回风石门(二)掘进作业，采用盾构机施工，设队长1名、副队长4名，4名副队长轮流带班。煤矿建立有全员安全生产责任体系，制定有隐患排查治理、安全技术措施审批、主要灾害预防管理等安全生产规章制度及相关操作规程、作业规程。
(二)事故地点情况1.事故地点基本情况
事故地点位于-650m回风石门(二)掘进巷道距工作面迎头约586m处。-650m回风石门(二)掘进工作面位于潘四东区，该巷道为西四采区回风系统巷道，设计长度2260m，标高-628.0m～-614.8m，巷道位于11煤至8煤之间，主要层位为砂岩及砂质泥岩。巷道下距8煤顶板法距10m～63m，8煤均未回采;上距11-1煤底板法距25m～65m，11-2煤1121(1)工作面已于2010年5月31日回采完毕，工作面过DF1断层期间破底7m。巷道采用锚网(索)喷支护，于2024年11月1日开始采用直径5.5m盾构机施工，截至2025年2月16日夜班，已施工1413m。事故地点示意图(见图1)。
2.事故地点灾害治理情况
(1)隐蔽致灾因素普查及治理情况
该矿按要求开展隐蔽致灾因素普查工作，2024年9月编制了《2025-2029年隐蔽致灾因素普查治理报告》，其中，-650m回风石门(二)工作面断层控制可靠，穿过DF13、DF20、SFh-4、DF1、f1、FG-1、DF22、FX共8条断层。 
图1事故地点平面示意图
-650m回风石门(二)施工过程中受上覆1121(1)工作面采空区积水威胁，预计积水量8384m3，为消除采空区积水威胁，自2024年10月21日开始放水，至2024年12月24日，共施工2个钻孔，累计放水量9849m3，放水效果经评价合格。2025年2月3日，事故地点出现淋水成线现象。经判定为砂岩裂隙水，无突水威胁。
(2)事故地点巷道支护及矿压监测情况
2024年9月，矿生产技术科编制了-650m回风石门(二)及联巷掘进工作面初始支护设计。2024年11月，矿生产技术科编制了-650m回风石门(二)支护正式设计。要求当巷道过断层、应力集中区等特殊地段时，顶板锚索每排布置5根锚索，锚索间距1000mm，排距800mm，锚索规格Ф21.8mm×6300mm;密切关注顶板岩性变化，及时更改锚索长度，保证锚索生根在稳定岩层内不小于1.2m。
2024年12月26日，-650m回风石门(二)过DF1、DF2前编制了《-650m回风石门(二)过DF1、DF2断层施工安全技术措施》。要求过断层期间采用长Ф21.8mm×3000mm短锚索代替锚杆支护，间排距为800mm×800mm;长锚索每排3根，规格仍为Ф21.8mm×6300mm，间排距调整为1800mm×1300mm(见图2)。
2025年2月16日，-650m回风石门(二)掘进工作面在DF1断层附近漏顶，开拓一区编制了《-650m回风石门(二)补充施工安全技术措施》。要求独头巷道后部发生冒顶，必须由外向里进行修护作业，严禁由里向外进行作业;施工木垛时每层木垛都要用钯钉进行固定;在漏顶段进行套棚施工，
图2过断层巷道支护断面图
在漏顶范围前后2m架O型棚，措施中未对手拉葫芦的安装使用作出详细说明。
通过调查取证及查阅相关资料：开拓101队对-650m回风石门(二)掘进工作面作业规程及过DF1、DF2断层施工安全技术措施按要求进行了贯彻学习,未对《-650m回风石门(二)补充施工安全技术措施》及时组织贯彻学习。
-650m回风石门(二)过DF1断层区域时，顶板实际采用了Φ21.8×3000mm的短锚索代替锚杆支护，间排距为800mm×800mm，顶部锚索间排距1600mm×1300mm，支护材料及附件符合要求。矿压观测除5#测站(位于G8点前80m)顶部锚杆载荷增加12MPa外，其余测站监测值均无明显变化。
掘进工作面过断层区域未按要求对锚杆、锚索施工质量进行抽检，班组自检未做到逐根检测，区队日检、矿抽检不全。巷道冒顶处巷道顶板以上5.5m-8m为泥质粉砂岩，部分锚索(Ф21.8mm×6300mm)尾部锚固于断层下盘中的泥质粉砂岩中，未锚固在较为稳定的细中粒砂岩中。
(三)事故发生经过
2月16日10时许，开拓101队副队长尹某发现事故地点有碎矸石随淋水从钢筋网眼掉落。13时41分，测气员任某某向调度所汇报，事故地点风筒被巷道顶板掉落的矸石砸脱节。14时25分，安监员彭某某汇报，事故地点巷道右侧漏顶(长3m×宽2m×高0.8m)，现场挂牌整改，开拓资深主管唐某某到现场了解情况，和相关人员研究处理方案。16日晚开拓副矿长韩某某、开拓一区区长陈某某组织现场处置，沿巷道右帮，在漏顶处里、外各架设好一组木垛，架设施工平台，搭设工字钢梁。
2月17日7时20分，开拓101队副队长尹某主持召开班前会，当班出勤22人。9时许，早班人员到达施工地点。副队长康某某进行任务分工，组织施工。计划在工字钢梁上方密铺道木形成临时棚，临时棚用手拉葫芦吊起，用锚索固定以封堵漏顶区域。事故当班开拓资深主管唐某某、开拓一区党支部书记丁某现场跟班负责指挥协调。
10时40分，康某某、尹某、李某、袁某某、李某某站在施工平台上，准备在漏顶处巷道里口使用两个手拉葫芦将临时棚升起接顶。此时袁某某、李某某站在施工平台外口边缘传递锚链，康某某站在施工平台上的偏中边缘靠近单轨吊梁处观察顶板情况，尹某、李某站在施工平台上的里口边缘观察起吊的手拉葫芦情况;郑某某在迎头向漏顶处转运钢筋网片，测气员武某某在迎头检查瓦斯。11时许，李某、武某某等8人使用两个固定于支护锚索上的手拉葫芦起吊临时棚，正在起吊时发生冒顶(见图3)，尹某、李某、康某某被冒落的矸石掩埋。
(四)事故现场勘查情况
巷道偏右侧(面向迎头)上方形成不规则的倒漏斗状空洞，高约7.6m，长约5.6m，宽约3.3m。左侧(面向迎头)巷道顶板未冒落，有高1.6m，宽1.2m的通道。
巷道冒高超过锚索长度范围内的中顶锚索为全脱落状态，靠近巷道左侧(面向迎头)冒落矸石处有2根已脱落锚索，锚索尾部有残留的锚固剂;4根未脱落锚索为右侧(面向迎头)支护锚索(见图4)，托盘未脱落;现场未见破断锚(杆)索。
图3-650m回风石门(二)冒顶区域人员位置平剖面图
图4现场勘查照片
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故报告情况
2月17日11时37分，潘二煤矿先后向安徽局、淮南市应急管理局电话报告，潘二煤矿-650m回风石门(二)盾构机作业线在处理漏顶过程中发生冒顶，有人员被困。淮南市应急局、安徽省能源局、安徽局接到事故信息，按规定及时进行了上报。
(二)事故应急处置情况
事故发生后，现场职工积极开展自救互救。里口被困人员发现被冒落矸石埋压的人员后，第一时间将2名被埋人员救出。11时54分被困12人(2人受伤)通过冒顶区域左侧通道撤出被困区域，仍有1人失联。
接到井下现场事故报告后，潘二煤矿立即启动应急预案，成立应急救援指挥部，召请医院和救护队参加事故救援。淮河能源控股集团有关负责人赶赴事故煤矿，参与事故抢险救援。安徽局、安徽省能源局及淮南市政府有关负责同志到现场指导。现场采取在超前支护的掩护下扒矸清理作业救援方案，2月20日18时35分，现场救援人员发现失联人员。
(三)事故善后处置情况
事故发生后，现场应急救援指挥部设立善后处理组，对受伤人员全力组织医治，经工伤伤情界定李某为轻伤，于3月21日出院;尹某未达工伤伤情界定标准，于2月26日出院。同时全力安抚遇难家属情绪，于2月24日与工亡职工家属达成一致意见，并签订《工伤事故善后处理协议书》。
(四)事故应急处置评估
事故发生后，地方党委政府和有关部门高度重视，领导干部赶赴事故现场、靠前指挥;潘二煤矿及时组织现场职工积极开展自救互救，救援队伍响应迅速，坚持科学施救、安全施救，全力救治伤员和搜寻失联人员。各部门、各单位密切配合，抢险救援工作安全、有序开展。
三、事故直接原因及分析
(一)直接原因
潘二煤矿-650m回风石门(二)DF1断层处顶板破碎，
发生漏顶，作业人员违规在漏顶区域使用手拉葫芦起吊临时棚时，顶板垮落造成人员被埋致死。
(二)原因分析
1.巷道漏顶区域顶板岩石破碎。DF1断层受上覆采空区积水、砂岩裂隙水长期侵渗，盾构机掘进扰动顶板，断层破碎带范围透水性增加(2月3日出现滞后淋水)。淋水降低了岩层硬度及岩石摩擦系数，弱化了断层带岩层抗剪强度，对锚索的粘结强度、锚固力造成破坏，发生第一次漏顶。
2.漏顶处置不规范。在处理漏顶时，未考虑到漏顶区域顶板岩石破碎、锚索生根不牢、顶板二次垮落风险，作业人员违规在漏顶区域架设支架，将手拉葫芦固定在漏顶附近的支护锚索上，起吊临时棚，加剧顶板二次垮落。
四、事故间接原因及暴露出的问题
(一)风险管控不全面。潘二煤矿2月3日DF1断层处淋水增大后，仅对工作面受水害威胁情况进行分析，未分析顶板老空水及砂岩裂隙水渗入断层对顶板支护的影响。2月16日初次漏顶后，未分析支护失效、漏顶区域二次垮落的安全风险并采取管控措施。
(二)支护技术管理不严格。潘二煤矿未按掘进地质说明书的要求，对断层进行注浆加固;-650m回风石门(二)过DF1和DF22断层施工安全技术措施支护参数无理论计算依据，未进行验算。未对《-650m回风石门(二)补充施工安全技术措施》及时贯彻学习。
(三)隐患排查治理不深入。断层影响区岩性破碎，裂隙发育，潘二煤矿未排查出未注浆加固的安全隐患;DF1断层区域出现滞后淋水未及时采取针对性支护措施。
(四)掘进巷修施工管控不到位。潘二煤矿未严格执行巷修作业必须由外向里的有关规定，施工木垛未用钯钉固定。巷道掘进过程中未对锚杆、锚索逐根逐排进行编号管理;“班组自检、区队日检、矿井抽检”管控制度执行不到位，过断层期间班组自检未对锚杆(索)逐根进行检测，区队日检、矿井抽检未按要求进行。
五、对事故有关责任人员、责任单位的处理建议
通过对事故的调查分析，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》等规定，对事故有关责任人员、责任单位的责任认定及处理建议如下:
(一)对事故有关责任人员处理建议
事故共对14名相关责任人员提出处理建议。其中，对潘二煤矿矿长、党委书记、总工程师、安全副矿长等12人分别给予党纪政务处分、行政罚款、暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证。
(二)对事故有关责任单位的处理建议
潘二煤矿安全管理不力，对事故发生负有责任。依据《煤矿安全生产条例》第六十七条第(一)项规定，建议处70万元罚款。
以上罚款由国家矿山安全监察局安徽局组织实施;暂停安全生产知识和管理能力考核合格证由安徽省能源局组织实施。
六、事故防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，举一反三，查找安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施建议：
(一)加强安全风险研判，提高风险管控能力。潘二煤矿要强化巷道支护设计及施工过程中顶板风险辨识，对断层带、应力集中区、淋水区等特殊区段开展一次专项风险辨识，系统分析研判上覆采空区积水、断层、围岩变化等致灾因素叠加风险，制定有针对性管控措施，开展专题培训教育，提升全员风险辨识和管控能力，有效防范化解各类风险。
(二)加强支护设计管理，落实技术管理措施。潘二煤矿要健全支护设计管理制度，结合盾构机施工要求，科学合理、动态调整支护设计，确保支护强度。规范作业规程和安全技术措施编制和审查，强化规程措施宣贯和落实。持续推进巷道掘进由被动过断层向超前治理转变，过断层时必须按相关规定进行注浆加固。
(三)加强施工过程管控，提高巷道支护质量。潘二煤矿要严格锚杆支护巷道巡查，执行“班组自检、区队日检、矿井抽检”三级质检制度，加大支护质量抽检，提升支护质量。根据围岩条件合理布置矿压监测站，合理设置预警值及临界值，加强断层带、应力集中区、淋水区等特殊区段矿压监测。发现异常及时修改支护设计，调整支护参数、改变支护形式。
(四)深刻吸取事故教训，切实提高思想认识。淮河能源集团公司要深刻吸取近年一通三防、顶板、机电运输事故教训，从安全思想、管理、技术、作风等方面系统分析研判安全生产中深层次问题，进一步完善并严格安全管理制度，有效防范安全工作中认不清、想不到、易忽视的突出问题和风险隐患，杜绝类似事故发生。
潘二煤矿“2.17”一般顶板事故调查组
2025年4月1日
