永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司“2·24”瓦斯(瞒报)事故调查报告

永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司“2·24”瓦斯(瞒报)事故调查报告

注：《永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司“2·24”瓦斯(瞒报)事故调查处理意见》已经甘煤监兰局〔2015〕26号文件批复，现按规定将事故调查报告公布如下。

事故单位：永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司

事故时间：2015年2月24日夜班

事故类别：瓦斯(瞒报)事故

死亡人数：2人

永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司

“2•24”瓦斯(瞒报)事故调查报告

2015年2月24日夜班，永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司发生一起瓦斯事故，死亡2人，直接经济损失230.22万元。事故发生后矿方隐瞒未报。

2015年3月18日15时5分，永昌县安全生产监督管理局接到群众来访反映：2月24日21时左右，位于永昌县新城子镇的永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司南风井有2名工人下井排水时意外死亡。3月19日15时，永昌县人民政府初步核实了事故情况，永昌县安全生产监督管理局于当日16时16分，将核实情况向甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、金昌市安全生产监督管理局进行了书面报告。随后，金昌市安全生产监督管理局书面向甘肃省安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局等有关单位进行了报告。

3月20日，依照相关法律法规的规定，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，会同金昌市安全生产监督管理局、永昌县人民政府及永昌县安全生产监督管理局、永昌县监察局、永昌县公安局、永昌县总工会，并邀请永昌县人民检察院派员参加，依法成立了永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司“2·24”瓦斯事故调查组。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过查阅有关资料、调查取证、综合分析论证，查清了事故经过、原因和事故瞒报事实，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位、相关责任人员的处理建议及防范措施。报告如下：

一、事故单位概况

(一)永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司概况

永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司位于金昌市永昌县新城子镇马营沟，距永昌县城70km，行政区划属永昌县新城子镇管辖。该公司是《甘肃省人民政府关于印发甘肃省矿产资源开发整合总体方案的通知》(甘政发〔2007〕38号)及《永昌县鑫盛隆煤业有限公司资源整合项目核准批复》(甘发改能源〔2012〕53号)批复立项的资源整合矿井，由原永昌县红水泉煤矿和永昌县宏兴煤矿二号井整合而成。可采储量34.89万吨,企业性质为私营企业。

永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司分别于2008年((甘)名预核私字〔2008〕第010199号)、2010年((永)登记私名预核字〔2010〕第6203216000050号)进行了两次名称预核准登记，登记名称均为永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司。2006年7月28日，原永昌县宏兴煤矿二号井法定代表人高天荣与何金钊签订了转让合同，将煤矿转让给何金钊经营；2014年6月20日，原永昌县红水泉煤矿法定代表人孙恒兴与何金钊签订了转让协议，将煤矿转让给何金钊经营。目前，永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司实际控制人、主要负责人均为何金钊。

矿井瓦斯等级为瓦斯矿井，煤尘具有爆炸危险性，煤层自燃倾向性属I类易自燃，水文地质类型为复杂。设计生产能力6万吨/年，2012年7月批准开工建设。矿井采矿许可证(C6200002011121140121314)有效期为2011年12月14日至2016年8月14日,矿长安全资格证(1206201JC00003)有效期为2012年12月12日至2015年12月11日。

矿井井田南北走向长2.30km，倾斜宽1.02km，井田面积1.949km²，采用斜井开拓。根据设计，要新建一条井筒作为混合提升斜井，利用原永昌县宏兴煤矿二号井主井和原永昌县红水泉煤矿风井作为资源整合后矿井一、二采区的风井，即：南风井和北风井。事故发生时，开掘的混合提升井未建设完成，与其它井筒未贯通。南风井与北风井通风系统经原采空区贯通，采用自然(非机械式)通风方法，南风井进风、北风井出风。由于未严格按照设计要求将老旧井巷作报废处理，井下通风系统不可靠，导致井下瓦斯聚积、水害等隐蔽致灾因素存在。井下实际设置两级临时排水系统，一级水泵设置在南风井二级下山井底车场，二级水泵设置在南风井三级下山底部，经南风井排至地面。事故发生前，南风井三级下山巷道底部被积水淹没，二级排水作业点处于无风状态。矿井现为单回路供电，引自红山窑35KV变电所，电压等级为10KV。矿井安全监控、人员定位、压风自救、供水施救、紧急避险等系统均未建设完成。

2012年9月26日，根据甘肃省安全生产委员会《关于对全省煤矿开展安全生产检查整顿工作的紧急通知》(甘安委发电〔2012〕5号)的要求，全省产能30万吨/年及以下生产建设煤矿被责令停产停工整顿，事故发生前永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司长期处于停工整顿状态。按照2012年9月29日永昌县安全生产委员会《关于印发永昌县开展煤矿安全生产检查整顿工作方案的通知》(永安发〔2012〕12号)的文件要求，只允许该公司矿井进行通风、排水，至事故发生时仍未被批准恢复开工建设。矿井未设置专门的安全管理机构，未配备专门的安全管理和特殊工种作业人员。

2014年3月1日，永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司何金钊与未取得煤矿建设资质的赵永光签订了协议，约定2014年3月1日至2015年3月31日期间，由赵永光实施南风井的通风、排水以及开工后的主井、通风联络巷建设等，并负责工程建设所需的管理人员、建设人员的召集、管理、培训、工作安排以及工资发放等。2014年3月5日，赵永光委托刘斌堂负责南风井的日常安全管理和工作任务安排。2015年1月20日，赵永光、刘斌堂离矿时，安排张赞元、李鲁哈布、李李洛甫、张华和李李阿提等5人，负责南风井的通风、排水工作。该公司从2014年初至事故发生时，长期未配备安排瓦检员检查井下气体情况、未配备安检员和测风工进行安全检查和监护、检测风量风速，也未安排对作业地点采取必要的通风措施。

(二)安全监管情况

永昌县新城子镇人民政府下设经济社会发展办公室负责辖区内安全生产监督检查、统计等工作。 2014年3月18日、6月4日、8月11日、8月14日新城子镇人民政府组织对永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司进行了4次监督检查。2014年11月17日，新城子镇人民政府有关人员在巡查中发现该公司存在偷采迹象，向永昌县安全生产委员会办公室行文报告了情况。2014年12月9日，永昌县安全生产委员会办公室以《永昌县安全生产委员会办公室关于加强新城子镇辖区煤矿安全监管工作的函》(永安办发〔2014〕19号)进行了回复，同时对矿井采取了重新封锁绞车的措施，并要求新城子镇人民政府加强监管，坚决制止非法开采行为。2014年11月17日至事故发生时，新城子镇人民政府对永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司未组织进行安全监督检查。

永昌县安全生产监督管理局内设5个部门，分别为：执法大队、综合监管股、煤矿安全监管股、非煤矿山安全监管股和办公室。2015年1月8日前，执法大队实际只配备1人(队长杨得志，已病亡)，至今执法大队编制空缺无人。2013年1月起，永昌县安全生产监督管理局封停了永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司所有的提升运输设备，要求停止除排水和通风以外的一切生产建设活动，期间发现存在私自拆除设备封条的行为后，立即进行了查处并重新封锁设备；在日常监督检查中发现除通风排水外其它违法违规迹象均移交执法大队进行查处。2014年1月份以来，永昌县安全生产监督管理局共对该公司矿井进行了14次日常监督检查，下达执法文书21份。永昌县安全生产监督管理局实行包片安监员制度，2014年3月至2015年1月12日，安监员王明德、鲁炳呈负责永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司的包片监管工作，期间共对该公司进行了5次日常检查；2015年1月12日至事故发生前，安监员孙其兴、刘成佺负责该公司的包片监管工作，于2月9日，3月10日对该公司进行了2次日常检查。

(三)事故地点概况

由于事故发生时未按规定上报，截至事故调查时，事故发生已过去24天，井下巷道被水淹没，不能正常通风，有毒有害气体持续积聚；矿井巷道冒落严重，通风系统极不稳定，井下灾害情况不明，不能保障入井人员安全，无法勘察事故现场。

通过调查取证，查阅技术资料认定事故地点位于南风井三级下山上车场向下116m处。

据证言反映：南风井三级下山为梯形断面，巷道总长134m，采用木棚支护，棚间距0.5至0.8m不等，采用木板背帮接顶，平均下净宽1.4m，上净宽1.2m，净高1.8m，平均净断面积为2.34㎡，巷道倾角15°。上部设置有临时提升绞车一台，巷道底部被水淹没，未采取机械通风，巷道呈无风状态。巷道底部设置有潜水泵一台，用于排除三级下山底部积水，水泵开关设置在三级下山上部车场。三级下山向下114m处有一条与三级下山交叉的联络巷有微弱的自然通风。

二、事故发生经过、抢救、瞒报过程及善后情况

(一)事故发生经过

2015年2月18日，永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司安排张赞元、李鲁哈布、李李洛甫、张华、李李阿提等5名工人，负责春节期间南风井的排水工作。2月23日9时，李李洛甫、李李阿提、张华三人到达三级下山工作地点后，感觉风量不足、呼吸困难，发现三级下山底部被积水淹没，风流不通。三人升井后，张赞元、李鲁哈布向工队长刘斌堂电话汇报了井下情况，刘斌堂安排李鲁哈布等5人分两班抽排三级下山下部的积水。24日8时(早班)，李鲁哈布和李李洛甫入井排水，并于下班前带领准备夜班排水的李李阿提和张华熟悉了各级水泵开关的位置。24日21时(夜班)，李李阿提、张华入井前往三级下山进行排水作业。25日8时(早班)，李鲁哈布入井发现张华和李李阿提二人倒在三级下山116m处。

(二)抢救过程

2月25日7时左右，李鲁哈布(张华的父亲)和李李洛甫(李李阿提的哥哥)准备入井接班时，发现李李阿提和张华2人未升井，立即到井下查看。25日8时，李鲁哈布在南风井三级下山116m处发现2人倒在巷道底板上。当时，李鲁哈布试图用手去拉张华，因感觉呼吸困难，随即爬到2m外的联络巷微弱风量处休息，然后来到三级下山上部车场，告知在此等候的李李洛甫赶快往外走。两人行至二级下山的中央水仓时遇见了张赞元，告诉他两人出事了。张赞元、李鲁哈布、李李洛甫3人利用压风管路对事故巷道进行了临时供风，随后将李李阿提和张华拉出事故地点，并采取了简单的施救措施，但2人已无任何反映。随后张赞元、李鲁哈布和李李洛甫将李李阿提和张华放置在三级下山上部车场后升井。12时张赞元打电话向何金钊汇报了事故情况。13时张赞元和李鲁哈布分别向南风井承包人赵永光、工队长刘斌堂电话汇报了事故情况。26日15时，何金钊电话安排张赞元、李鲁哈布、李李洛甫3人将2名遇难人员运出井口，并送往武威市中医院。26日下午，矿方人员将2名遇难人员运送出井并送至武威市中医院太平间。

(三)事故瞒报情况

事故发生后，何金钊、赵永光、刘斌堂均未及时到达矿井进行事故救援和处理。2月28日至4月20日，赵永光、刘斌堂电话不通无法取得联系。何金钊未按规定上报事故，私下与死者家属达成赔偿协议，商定给予2名死者家属各110万元赔偿。2015年3月18日，由于何金钊无力支付死者家属赔偿金，死者家属向永昌县安全生产监督管理局举报了事故，永昌县人民政府立即组织有关部门成立核查组，于3月19日初步核实了事故情况。自2015年2月24日发生事故，直至2015年3月19日何金钊、赵永光和刘斌堂等人均未向任何单位和部门报告事故，形成了瞒报事故事实。

赵永光、刘斌堂在得知事故发生后失联，经公安部门网上通缉后，两人于2015年4月14日到永昌县公安局说明了事故有关情况。

(四)伤亡人员基本情况

姓 名性别民族年龄文化程度工种籍贯伤亡程度参加工作时间安全培训教育情况

张华 男彝族22小学抽水工四川峨边死亡2014.12未培训

李李阿提男汉族26文盲抽水工四川峨边死亡2014.12未培训

法医学尸体检验鉴定意见书显示：李李阿提、张华2人尸体外表无其他损伤，尸斑呈暗紫红色，符合瓦斯(甲烷、一氧化碳、二氧化碳等混合气体)窒息、中毒特征。

(五)善后处理情况

事故举报核实后，永昌县人民政府组成了善后处理工作组，认真开展了善后事宜，对遇难职工家属进行耐心细致地安抚工作，经永昌县劳动仲裁委员会仲裁调解后，工作组督促永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司与遇难矿工家属达成了赔偿协议并落实到位，善后工作得到妥善处理。

三、事故原因、类别及性质

(一)直接原因

永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司在未实施通风和检查气体浓度的情况下，违规组织人员入井排水，2名排水人员盲目进入被积水淹没形成盲巷的危险区域内，造成2人窒息中毒死亡。

(二)间接原因

1.通风管理混乱。矿井长期处于停工状态，井巷严重失修、未形成完整、可靠的通风系统，未按规定实施机械通风排放稀释有毒有害气体，矿井不具备入井作业条件。

2.安全管理缺失。矿井无安全管理机构和管理人员，违规转包，安全投入不足，未配备瓦斯检查工、测风工和安检员，未编制通风、排水安全技术措施，未按规定绘制各类技术图纸。

3.安全培训教育缺乏。该公司未对入井作业人员进行培训教育，未组织工人学习掌握煤矿安全生产和危险源辨识知识，不召开班前会，工人不具备入井作业基本常识和技能。

4.法律意识淡薄。实际控制人、承包人、工队长缺乏煤矿安全管理知识，违章指挥和盲目组织工人进入危险区域作业；发生事故后，承包人及工队长失联，企图逃避责任追究，实际控制人擅自与死者家属协商私了，蓄意隐瞒事故。

5.监管责任落实不力。新城子镇人民政府、永昌县安全生产监督管理局日常安全监督检查工作不细致，没有严格按照工作职责和要求检查和督促煤矿企业整改存在的安全隐患。

(三)事故类别

通过调查取证、查阅相关资料，结合尸检报告，综合分析认定：该起事故为瓦斯事故。

(四)事故性质

通过调查取证、查阅资料，综合分析认定：该起事故是一起责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)建议免于追究责任人员

李李阿提、张华，2名排水工，不具备煤矿井下工作基本的安全常识，在未实施机械通风和对井下有毒有害气体进行检查，并确保安全的情况下，违章冒险进入危险区域，安全意识淡薄，自我保护意识差，对事故发生负直接责任。鉴于2人在事故中遇难，免予追究责任。

(二)建议移交司法机关处理的责任人员

1.刘斌堂，工队长，受承包人赵永光委托负责组织工人在永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司南风井进行井下通风、排水作业以及日常安全管理。未取得安全管理人员资格证；在未安排实施井下通风，不检查气体浓度的情况下，违章指挥工人入井作业，得知事故发生后，隐瞒不报且企图逃避责任，不履行安全生产管理职责，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定，建议移交司法机关依法处理。

2.赵永光，南风井承包人。未取得煤矿建设相关资质，非法与何金钊签订矿井建设协议；在不了解井下通风状况，不确认井下作业环境安全的情况下，违章指挥组织工人入井作业，得知事故发生后，隐瞒不报且企图逃避责任，不履行安全生产管理职责，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定，建议移交司法机关依法处理。

3.何金钊，永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司主要负责人、实际控制人。安全投入不足，矿井不具备入井作业条件；非法将南风井承包给不具备资质的赵永光管理；事故发生后，蓄意隐瞒不报，私自与死者家属协商处理善后事宜，不履行安全生产管理职责，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条之规定，建议移交司法机关依法处理。

(三)建议给予党纪、政纪处分的责任人员

1.李生军，中共党员，新城子镇经济社会发展办公室安全干事。对永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司安全监督检查工作存在漏洞，对事故发生负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其党内警告、行政记大过处分。

2.许飞善，中共党员，新城子镇经济社会发展办公室主任，对永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司安全监督检查工作不严不细，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政记过处分。

3.黄永强，中共党员，新城子镇政府副镇长，分管安全生产工作，组织、指导安全生产监督检查工作不细致。对事故发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政警告处分。

4.孙其兴，永昌县安全生产监督管理局安监员，自2015年1月12日起，为永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司包片安监员。在事故发生前日常检查中，对该公司在通风系统不完善、未进行瓦斯检查等情况下组织工人入井作业的违规行为未督促整改，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政记大过处分。

5.刘成佺，永昌县安全生产监督管理局安监员，自2015年1月12日起，为永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司包片安监员。在事故发生前日常检查中，对该公司在通风系统不完善、未进行瓦斯检查等情况下组织工人入井作业的违规行为未督促整改，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政记大过处分。

6.王明德，永昌县安全生产监督管理局安监员， 2014年3月1日至2015年1月12日期间，为永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司包片安监员。在多次检查中均未发现该公司长期存在的违规行为，日常监督检查存在漏洞，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政记过处分。

7.鲁炳呈，永昌县安全生产监督管理局安监员，2014年3月1日至2015年1月12日，为永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司包片安监员。在多次检查中均未发现该公司长期存在的违规行为，日常监督检查存在漏洞，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政记过处分。

8.张永海，中共党员，永昌县安全生产监督管理局煤矿安全监管股股长。对永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司的安全监督检查不细致，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政警告处分。

9.赵强祖，中共党员，永昌县安全生产监督管理局副局长，分管煤矿安全监管工作。煤矿安全检查监督管理工作组织督促不力，对事故的发生负重要领导责任。依据《甘肃省行政过错责任追究办法》第二十八条之规定,建议对其进行通报批评。

10.王兴福，中共党员，永昌县安全生产监督管理局局长，负责该局全面行政工作。对煤矿日常监管工作指导、督促不够，对事故的发生负重要领导责任。依据《甘肃省行政过错责任追究办法》第二十八条之规定,建议对其进行诫勉谈话。

(四)对相关单位的处理建议

建议新城子镇政府、永昌县安全生产监督管理局向永昌县政府作出书面检查。

(五)对事故单位的处理建议

1.2015年2月24日，永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司发生一起瓦斯事故，造成2人死亡。该起事故是一起责任事故，事故发生后，矿方隐瞒未报。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议给予永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司罚款肆拾万元整(￥400000.00)的行政处罚；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十二条之规定，建议给予永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司罚款贰佰万元整(￥2000000.00)的行政处罚；合计罚款贰佰肆拾万元整(￥2400000.00)。

2.永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司发生一起责任事故，且矿方隐瞒未报。依据《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》(国办发〔2013〕99号)和《甘肃省人民政府办公厅印发甘肃省贯彻落实国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作意见实施方案的通知》(甘政办发〔2014〕40号)，建议由永昌县人民政府对永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司依法做出进一步处理。

五、防范措施

(一)永昌县新城子镇人民政府要按照《中华人民共和国安全生产法》、《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》(国办发〔2015〕20号)的要求，认真履行安全生产监管职责，加强对煤矿企业的安全生产监督检查。

(二)永昌县人民政府及相关部门要进一步加大监管力度，开展长期性的安全隐患排查治理活动，做实做细安全监管工作，督促辖区内各煤矿企业做好以下各项工作：

1.煤矿主要负责人、实际控制人要切实承担安全生产的第一责任，树立“红线”意识，依法依规管理矿井，全面落实安全生产主体责任。严格遵守和执行安全生产法律法规、规章制度与技术标准，杜绝违章指挥、违章作业；严格落实监管指令，加大安全投入；严禁违法非法组织生产或施工。

2.切实加强“一通三防”管理。认真落实瓦斯检查制度，配齐安全管理和特殊工种人员，督促作业人员认真履行岗位责任制，保障矿井安全。

3.进一步加强安全基础及技术管理。建立健全专职安全管理机构，认真落实“双七条”规定，严格规范各种作业规程、操作规范和安全技术措施的制定、审批、贯彻和实施，保证各项制度和安全技术措施落实到位。

4.加大企业职工安全培训力度。认真开展职工安全培训，督促从业人员熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，各岗位人员持证上岗，入井人员自救能力培训，不断提高职工安全意识和自我保安能力。

5.做好隐患排查治理和隐蔽致灾因素普查工作。加大隐患排查治理的力度，深入开展隐蔽致灾因素普查，发现隐患及时查明原因，落实整改措施；对未开展隐蔽致灾因素普查，或者隐蔽致灾因素普查不清的矿井，不得恢复生产、建设。

(三)永昌县相关部门和煤矿企业要认真吸取永昌县鑫盛隆煤业有限责任公司“2•24”瓦斯事故及瞒报的教训。加大对相关政策和法律法规的宣传教育和学习掌握，加强对煤矿的警示教育力度，严厉打击煤矿企业迟报、谎报、瞒报事故的行为。

(四)永昌县人民政府及相关部门要进一步完善煤矿安全监管机制，提高监管人员专业素质和监管能力，配齐永昌县安全生产监督管理局执法大队人员，加强对企业安全生产的现场监管和技术指导，检查发现煤矿存在安全隐患要及时督促企业落实整改，杜绝类似事故再次发生。