天祝旭东煤业有限责任公司“1·5“较大瓦斯事故（CO中毒）事故调查报告

天祝旭东煤业有限责任公司“1·5“较大瓦斯事故(CO中毒)事故调查报告

注：天祝旭东煤业有限责任公司“1·5“较大瓦斯事故(CO中毒)调查处理意见》已经甘煤监监二(2015)49号文件批复，现按规定将事故调查报告公布如下。

事故单位：天祝旭东煤业有限责任公司

事故时间：2015年1月5日5时50分

事故类别：瓦斯事故(CO中毒)

死亡人数：4人

天祝旭东煤业有限责任公司

“1·5”较大瓦斯事故(CO中毒)调查报告

2015年1月5日5时50分，天祝旭东煤业有限责任公司(以下简称旭东煤业公司)发生一起较大瓦斯事故(CO中毒)，造成4人死亡、5人受伤，直接经济损失306.8万元。

事故发生后，天祝县委、县政府及其相关部门按规定报告了事故。省委书记王三运、副省长黄强就事故抢险救援做了重要批示。接到事故报告后，甘肃煤矿安全监察局、甘肃省安全生产监督管理局、武威市委市政府、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、天祝县委县政府相关领导及有关部门人员立即赶赴事故现场，指挥抢险救援工作。

经过科学合理、紧张有序的救援，至2015年1月7日3时18分，4名遇险人员被全部抢救出井，救援结束。当日，依据相关法律法规，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，会同甘肃煤矿安全监察局相关处室、武威市安监局、监察局、公安局、总工会同志，并邀请武威市人民检察院派员参加，依法成立了天祝旭东煤业有限责任公司“1·5”较大事故调查组。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过地面各系统勘察、查阅有关资料、询问取证、综合分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、类别和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位、相关责任人员的处理建议及事故防范措施。现报告如下：

一、事故单位概况

(一)天祝旭东煤业有限责任公司概况

旭东煤业公司位于天祝藏族自治县炭山岭镇塔窝村千马龙沟，该矿为原天祝县炭山岭镇千马龙煤矿，属乡镇煤矿，始建于1990年，1993年建成投产，设计生产能力9万吨/年。

1.股权变更及安全管理情况

2007年3月，天祝县炭山岭镇将天祝县炭山岭镇千马龙煤矿整体转让给马福德、杨宏等人经营，改制为股份制民营企业，即旭东煤业公司，法定代表人杨宏。2010年10月，该公司又整体转让给龚孝华、陈禄均、郭建国等人经营至今，并保留马福德、杨宏的部分股份。其中，董事长龚孝华占股54.3%，为最大股东。董事会书面协议指定由龚孝华负责该公司全面工作，龚孝华为矿井的实际控制人，但其未经安全资格培训，未取得安全管理人员资格证；在该矿的日常经营管理工作中，龚孝华主要负责办理矿井相关手续和煤炭销售，未按职责要求参与矿井安全生产管理工作。

2011年11月，董事会授权费世元为法定代表人，并办理了安全生产许可证等证照的变更手续。2013年8月，由于费世元身体原因，董事会授权江林松为该公司法定代表人，并聘请江林松为该矿矿长，接替费世元负责矿井全面管理工作至今。因该矿被列为兼并重组矿井，目前，安全生产许可证、工商营业执照等证照均未变更，该矿法定代表人仍为费世元。2014年11至12月江林松因病住院，于12月12日签定委托协议，委托该矿安全副矿长王伦顺负责矿井全面管理工作，委托期限为30天。江林松于12月19日出院回矿后，因病情较重不能下井，由王伦顺继续负责矿井全面管理工作。

矿井采矿许可证(证号：C6200002010031120058008)有效期为2010年3月5日至2015年12月5日，矿长(江林松)安全资格证(证号：1406201ww0004)有效期为2014年7月30日至2017年7月30日，安全生产许可证(证号：(甘)MK安许证字〔2011〕X0070B)和工商营业执照(证号：620000000017071)于2013年5月20日过期。

矿井属瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量3.27m3/t，绝对瓦斯涌出量0.27m3/min，煤尘具有爆炸性，开采煤层属Ⅱ类自燃煤层。

该矿安全管理机构不健全，除配备6名矿领导以外，未设置专门的安全生产管理部室。矿领导分别是矿长江林松、总工程师种好汉(安全管理人员资格证已于2014年7月过期)，安全副矿长王伦顺，生产副矿长陈禄靖，主管通灭副矿长胡秉元(安全管理人员资格证已于2014年7月过期)，机电副矿长张鸿波。

2.矿井停产整顿及兼并重组情况

2012年9月，甘肃省年产30万吨及以下煤矿停产整顿后，根据省政府关于兼并重组的意见以及武威市煤矿企业资源整合重组实施方案，该矿被列为兼并重组矿井。2014年3月，该矿与其它4处矿井共同组建成立了甘肃嘉泰煤业有限公司，并于4月15日在甘肃省工商行政管理局登记注册，取得了工商营业执照。

3.矿井各系统情况

矿井采用平硐暗斜井开拓，现有一对井口，主平硐进风，风井(斜井)回风。井田南北走向长1500m，倾斜宽800m，井田面积0.2011km2。

矿井含煤层数为顶、上、中、下四层，平均总厚度为9.94m。上、中、下为主可采煤层，顶煤层为局部可采煤层。矿井只有一个采区，采区巷道主要沿煤层布置，沿上层煤布置有2766轨道巷和2809回风巷，沿中层煤布置了2766皮带巷。在上层煤布置了四、五、六号三条上山，连接2766轨道巷和2809回风巷，其中四号上山斜长128m，安装有两组四道风门；五号上山斜长100m，两端砌筑密闭墙；六号上山斜长105m，连接2766皮带巷、2766轨道巷及2809回风巷。

矿井通风系统：矿井采用中央并列抽出式通风，主平硐进风，风井回风，配备了2台轴流式主要通风机，1台工作，1台备用，型号为FBCZNo11/2×22，矿井总进风量630m3/min，总回风量677.5m3/min，通风难易程度为较易。

事故发生前矿井通风路线为：主平硐→皮带暗斜井→2755中层煤运输巷→2766中层煤皮带巷、2766上层煤轨道巷→六号上山→2809回风巷→2775中层煤回风巷→回风井。

该矿采用双回路供电，一路来自窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司6kv母线端,一路来自金沙变电所10kv母线端；主平硐采用蓄电池电机车运输、暗斜井采用皮带运输。

矿井防灭火系统：矿井采用灌浆防灭火，灌浆站位于办公楼北侧，距主平硐口直线距离58米，灌浆管路沿主平硐经2826联络巷进入风井，沿2775中层煤回风巷铺设至各用浆地点。矿井主要利用雪山融水制浆，因10月中旬至翌年4月为结冻期，且未引入其它制浆水源，所以矿井灌浆主要集中在每年5至9月份。矿井未采取其它防灭火措施，无火灾监测系统。

安全避险“六大系统”除紧急避险系统外，其它系统均已建成。

矿井安全监控系统：矿井安装了型号为KJ76的安全监测监控系统，井下设置3个分站。1#分站安设在主平硐机电硐室内，该分站共安装安全监测传感器5个；2#分站安设在2755中层煤运输巷材料上山处，3#分站安设在2809中层煤运料上山处，2#、3#分站事故发生时均不能正常传输数据。

人员定位系统：矿井安装了型号为KJ353的人员定位系统，井下共设置4个监测分站。事故发生时该系统运行不正常，不能正常显示入井人员轨迹、时间等状态；系统无信息存储功能，无法查询历史数据；人员定位卡配备不足，大部分入井人员未按规定携带人员定位卡。

矿井未建立专职救护队，与窑街煤电集团有限公司矿山救护中心天祝中队签订的救护协议于2014年3月过期；矿井有兼职救护队员5名和氧气呼吸器5台，配备有ZH30型自救器103台，但未按规定进行常规试验，职工不能熟练掌握自救器的使用方法。

4.事故发生前的矿井状态

2014年7月1日，武威市安全生产监督管理局印发《武威市安全生产监督管理局关于同意天祝旭东煤业有限责任公司矿井隐患整改作业的通知》(武安监发〔2014〕114号)，批准同意该矿对暗斜井、总回风部分没有支护的裸体巷道、采用木支护且变形严重的回风下山，以及长期淤积的井底主、副水仓进行维修整改。

2014年7月3日，该矿得到天祝县煤炭安全生产监督管理局下发的《天祝县煤炭安全生产监督管理局关于天祝旭东煤业有限责任公司矿井隐患整改报告的批复》(天煤管发〔2014〕82号)文件后，按照维修方案及安全技术措施逐项进行了整改，至事故发生前，井底主、副水仓清理和扩建维修工程尚未完工。

2014年12月至2015年1月3日，该矿主要对总回风巷及水仓附近失修巷道进行了维修，清理和扩建了主、副水仓部分地段，并擅自超出批复的维修范围间断性对水仓以里的巷道进行了维修。

2015年1月3日早班，种好汉、胡秉元在井下巡查时发现2809回风巷五号上山上口密闭破损漏风、密闭内采空区有发火征兆, 当日中班，王伦顺下井再次勘察；19时，该矿召开了矿领导班子会议，王伦顺、种好汉和胡秉元提议加固该密闭，会议决定由王伦顺、胡秉元组织工人于4日夜班对该密闭维修加固，并铺设灌浆管路用于来年灌浆。

1月4日早班及中班，该矿对2755巷道进行了维修，并将部分维修材料运至2809回风巷内。事故发生时，该矿处于维修状态。

5.安全监管情况

天祝县人民政府及其相关部门事故发生前履行安全监管职责情况如下：

天祝县人民政府于2014年9月6日、12月24日召开了煤矿安全生产专题会议，就煤矿安全生产、关闭淘汰落后产能、兼并重组等工作进行了安排部署；天祝县安全生产委员会全年共召开了四次全体会议，就安全生产面临的形势、安全生产工作重点等进行了安排部署。

天祝县安全生产监督管理局为县政府工作部门，加挂县煤炭安全生产监督管理局和县安全生产执法队牌子。主要职责为：承担县政府安全生产委员会办公室的日常工作，综合管理全县安全生产工作，依法行使全县安全生产综合监督管理职能，指导、协调和监督有关部门的安全生产监督管理工作等。

天祝县煤炭安全生产监督管理局主要职责为：负责全县煤炭安全生产监督管理工作，对煤炭企业贯彻落实国家和甘肃省相关法律法规情况进行监督检查，按照分级负责、属地管理的原则对全县煤矿企业进行日常监管等，县煤管局内设4个机构，分别是办公室、矿监股、费征股、及炭山岭煤炭管理站。

矿监股主要负责全县煤炭企业安全生产的监督检查、督促检查煤炭企业贯彻执行安全生产法律、法规等。

炭山岭煤炭管理站主要负责炭山岭矿区煤炭企业的安全生产监督检查、督促煤炭企业安全生产隐患的排查治理和整改验收等，该站实行矿井包片巡回监管。自2014年7月至事故发生前，炭山岭煤管站安监员靳生国、祁有寿、童俊山3人共同负责包括旭东煤业公司在内的3处矿井的日常安全生产监督检查工作；其中，2014年12月29日至2015年1月6日，靳生国请公休假休息。

2014年7月3日，天祝县煤炭安全生产监督管理局根据武威市安全生产监督管理局批复文件的要求，下发了《天祝县煤炭安全生产监督管理局关于天祝旭东煤业有限责任公司矿井隐患整改报告的批复》(天煤管发〔2014〕82号)，提出了11项要求；2014年下半年，共对该矿进行了17次日常监管检查，下达安全检查日志17份，共发现安全生产隐患93条；最后一次检查是2014年12月30日，共发现5条问题。在整个监管检查过程中未发现该矿进入四号上山以里进行维修的现象。

(二)事故地点概况

事故地点位于2809回风巷自四号上山上口至五号上山上口的260m范围内。

根据窑街煤电集团有限公司矿山救护中心天祝中队的救援报告：2809回风巷为梯形断面，四号上山上口至五号上山上口巷道总长260m，采用木棚支护，棚间距0.3至0.5m，巷道断面最大处下净宽1.4m，上净宽1.0m，净高1.6m，净断面积为1.92m2，最小处下净宽1.0m，上净宽0.8m，净高1.0m，净断面积为0.9 m2；巷道内存在多处折梁断柱，行人较为困难。巷道内无冒顶情况，未安设电气设备，无瓦斯和煤尘爆炸迹象；巷道底板正中有一趟Φ108mm塑料灌浆管，为事故当班铺设。

2809回风巷内五号上山以里8m处设置了一道木栅栏，栅栏以里巷道变形严重；五号上山两侧为采空区，该上山上口原密闭墙破损严重，存在漏风现象，事故当班临近原密闭施工一道新密闭，事故发生前砌筑了约1.6m高。事故发生后，经救护队多次检查，巷道内有害气体浓度及温度持续为：CH4：0.6%、C02：0.4%、CO：0.125%、T：23℃。

二、事故发生经过、救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2015年1月4日23时，生产副矿长陈禄靖主持召开了夜班班前会，参加班前会的有当班带班矿长王伦顺、主管通灭副矿长胡秉元、班长夏登海、瓦检员李发林、电工孟思海、检修工张明成、维修工周汉青、欧立柱、李传超、王礼友、王绍禄、运输工徐文宝、李培堂、王勋小、木料运输人员金统友、姜佑武、李学超共18人。会上，陈禄靖强调了安全注意事项，安排了当班工作任务。会后，生产副矿长陈禄靖及木料运输人员金统友、姜佑武、李学超4人未入井，其余14人相继入井作业。

23时50分左右，14人到达2809回风巷后，班长夏登海进行了工作分工，所有人员进入了工作地点。事故发生前，孟思海在四号上山上口的绞车硐室，张明成、李传超在四号上山上口以里(2809回风巷内，下同)20-120m范围内运料，胡秉元、徐文宝在四号上山上口以里130m处接灌浆管，周汉青、欧立柱在四号上山上口以里180m处运料，王伦顺、夏登海和李发林在五号上山上口绞车硐室指挥和监护，王礼友、王绍禄、李培堂、王勋小在密闭处砌墙。1月5日5时50分左右，五号上山密闭以里的采空区内突然传出“轰”的一声，随即从密闭的裂隙中涌出热气，该密闭处及回风巷内的所有作业人员紧急向四号上山上口撤离，撤离过程中有9人中毒。

(二)事故救援和报告情况

事故发生后，当班作业人员展开了自救。王伦顺、胡秉元、孟思海、张明成、周汉青、欧立柱6人先后自行撤离至四号上山新鲜风流侧；李传超在撤离过程中，将昏迷的李发林扶至新鲜风流后，由于体力不支晕倒；王伦顺脱离危险后，再次返回事故巷道，先后将昏迷的夏登海、徐文宝救出，之后也昏迷晕倒。约20分钟后，有3名伤者症状得到缓解，李传超、徐文宝2人仍昏迷不醒。工友将李传超、徐文宝分别放在矿车内推出，其余人员相互搀扶出井。接到井下报告后，等候在井口的人员将李传超、徐文宝、李发林、夏登海4人送至炭山岭镇卫生院进行抢救，王伦顺因伤势较轻，未到医院进行治疗，胡秉元、孟思海、张明成、周汉清、欧立柱等5人脱离危险区域后均自行安全出井。

胡秉元在脱离危险后，于6时50分左右向地面调度室值班员王朋报告称井下气体超限，有人中毒晕倒。王朋接到电话后随即向值班矿长陈禄靖进行了汇报。江林松于7时左右接到陈禄靖的汇报后，立即安排陈禄靖等8人下井救援，8人到达四号上山上口后，初步核对发现有2人被困；瓦检员对四号上山上口瓦斯情况进行了2次检查，发现CO浓度均在0.125%左右，因此本班救援人员未进入事故地点进行救援。

8时50分，江林松向炭山岭煤管站报告了事故，称井下气体超限，有2人未逃出危险区域。炭山岭煤管站随即安排人员赶赴现场指导事故救援，同时向县煤管局报告了事故情况，天祝县煤管局立即将事故情况向天祝县人民政府进行了报告，天祝县人民政府随即启动了应急响应程序，同时将事故情况向武威市委、市政府作了汇报，并迅速组织有关部门人员赶赴现场，成立了事故救援指挥部。武威市人民政府接到事故报告后，立即启动了应急响应程序，按照有关程序向甘肃省委、省政府，甘肃煤矿安全监察局、甘肃省安全生产监督管理局报告了事故，并派员赶赴现场成立了事故应急救援工作指导组。

窑街煤电集团有限公司矿山救护中心天祝中队接到天祝县煤管局的救援请求后，立即派员赶赴事故现场，并入井展开了侦察和搜救。初步侦察发现了3名遇险人员，经现场确认，3人均已无生命体征，因事故巷道断面小、折梁断柱多，CO严重超限，当时未将此3名遇难人员抢救出井。

救援指挥部经过反复核查人数，于14时40分确定井下有4人被困，立即向有关部门进行了汇报。随后，救援指挥部和相关部门领导共同研究制定了抢救遇难人员和继续搜救的方案。1月6日1时15分，救护队员将距离四号上山上口100m处的王礼友、王勋小抢救出井；15时25分，将距离四号上山上口150m处的李培堂抢救出井，并立即送往窑街煤电集团总医院天祝分院抢救，经医生诊断确认，以上3人均已死亡。

根据救援实际情况，救援指挥部聘请了相关专家参与救援，再次制定了搜救方案。20时08分，救护队再次入井，经过反复侦察及搜救，于23时左右在距离四号上山200m处发现第4名遇险人员王绍禄，经现场确认，已无生命体征；1月7日3时18分，王绍禄被抢救出井，并立即送往窑街煤电集团总医院天祝分院抢救，经医生诊断确认，该被困人员已死亡。至此，井下抢险救援工作结束。

至1月11日，被送至天祝县炭山岭镇卫生院住院接受治疗的4名伤者经医院救治后，均已康复出院。

法医学尸体检验鉴定书显示：王礼友、王绍禄、李培堂和王勋小等4人尸体外表无其他损伤，尸斑呈樱红色，有窒息症像，符合一氧化碳中毒特征，鉴定意见均为一氧化炭中毒死亡。

(三)善后处理情况

事故发生后，天祝县人民政府和旭东煤业公司积极开展善后处理工作，对受伤人员进行治疗，对遇难职工家属进行耐心细致地安抚工作，按照有关规定与遇难矿工家属全部签署了赔偿协议并落实到位，保持了矿区和社会稳定。

三、事故原因、类别及性质

(一)直接原因

该矿冒险组织人员在五号上山上口加固密闭，密闭以里的采空区顶板突然垮落，将该采空区内的大量CO气体从密闭裂隙压出，高浓度的CO气体导致在2809回风巷内的作业人员中毒。

(二)间接原因

1.矿井未按规定认真进行隐患排查治理工作，未采取综合预防煤层自燃发火措施，未对采空区采取综合防灭火措施；存在违章指挥和冒险作业行为，在已发现采空区有自燃发火征兆的情况下，未采取安全有效的防范措施就冒险组织人员进入危险区域加固密闭。

2.现场安全管理不到位。未按规定管理及观测密闭，多处密闭漏风致采空区内煤炭自燃发火；未按规定由外向里进行维修；现场劳动组织不合理，多项工作交叉作业；2809回风巷断面小、折梁断柱多、行人不畅；事故当班现场未安排专职安检员。

3.技术管理欠缺。未制定加固密闭的安全技术措施；未配备小量程CO鉴定管；安全监控系统运行不正常；未按规定安装火灾监测系统。

4.超范围、违规组织维修作业。违规在批复维修范围以外设计通风系统和组织维修作业。

5.安全管理基础薄弱。安全管理机构不健全，各类图纸填绘不及时，人员定位系统运行不正常，且大部分入井人员未按规定携带人员定位卡，现场应急救援工作不到位，出入井检身记录和班前会记录填写不规范。

6.安全培训落实不到位。职工安全意识淡薄、自保互保能力差，新员工未经严格培训就安排入井作业，大部分职工未熟练掌握自救器使用方法以及井下遇险时的逃生方式；矿领导班子中有两位安全管理人员资格证过期。

7.天祝县人民政府部署煤矿安全生产工作不周密；县安监局指导、协调和监督相关部门履行监管职责不全面；县煤管局对煤矿企业的日常监管工作不严不细，督促煤矿企业落实安全生产责任制不力，未及时发现旭东煤业公司存在的超范围维修行为和管理人员证照过期等问题。

(三)事故类别

通过调查取证、查阅相关资料，结合尸检报告结论，综合分析认定：该起事故为瓦斯事故(CO中毒)。

(四)事故性质

通过调查取证、查阅资料，综合分析认定：该起事故是一起责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)建议移交司法机关处理的责任人员

1.王伦顺，安全副矿长，当班带班矿领导，自2014年12月12日起接受矿长江林松委托全面负责该矿安全生产工作。已发现批准维修范围以外的采空区有发火情况，仍提议、组织和带领人员冒险加固密闭；安全生产管理职责不落实，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销其安全生产管理人员资格，并移交司法机关依法处理。

2.种好汉，总工程师，矿井技术总负责人(安全管理人员资格证过期)。在批准维修范围以外设计2809回风巷通风系统；已发现批准维修范围以外的采空区有发火情况，仍提议和组织人员冒险加固密闭，且未组织制定相应的安全技术措施；技术管理不到位：矿井安全监控系统失效，未按规定安装火灾监测系统，未配备小量程CO鉴定管，未按规定组织职工由外向里实施维修作业；安全生产管理职责不落实，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销其安全生产管理人员资格，并移交司法机关依法处理。

3.胡秉元，通灭副矿长，负责矿井“一通三防”工作，当班跟班矿长(安全管理人员资格证过期)。已发现批准维修范围以外的采空区有发火情况，仍提议、组织和带领人员冒险加固密闭；未对采空区自燃发火情况进行有效监测，未采取有效措施防治采空区自燃发火，矿井综合防灭火措施落实不到位；安全生产管理职责不落实，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销其安全生产管理人员资格，并移交司法机关依法处理。

4.龚孝华，旭东煤业公司董事长，矿井实际控制人。未取得安全管理人员资格证，未按规定主持和参与矿井安全生产管理工作，未按规定保证安全生产所必需的资金投入，安全生产管理职责不落实，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条之规定，建议移交司法机关依法处理。

(二)建议给予行政处罚的责任人员

1.李发林，当班瓦检员，负责事故当班瓦斯等有害气体的检查。事故当班对密闭处的CO分析不透彻，对CO等有害气体检查结果不重视；在对有自燃发火的危险情况未采取任何安全措施的情况下冒险参与加固密闭；安全检查职责不落实，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，建议给予李发林开除处分，并吊销其瓦检员特种作业操作证。

2.夏登海，当班班长兼安检员，负责当班现场作业人员的分工和现场安全检查工作。未严格履行安全隐患排查治理职责，对在危险区域冒险作业的情况不加制止并参与违章作业；安全检查职责不落实，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议给予夏登海罚款人民币捌仟元(￥8000.00)的行政处罚。

3.陈禄靖，生产副矿长，负责维修工作安排，当班班前会组织者。已发现批准维修范围以外的采空区有发火情况仍安排人员冒险加固密闭；安全生产管理职责不落实，对事故发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议撤销陈禄靖安全生产管理人员资格，并给予其罚款人民币玖仟元(￥9000.00)的行政处罚。

4.江林松，旭东煤业公司矿长、法定代表人，负责煤矿的全面工作，事故发生前其矿长职责已委托他人代理。矿井安全生产基础管理工作不到位，未按规定设置专门的安全管理机构，职工安全培训工作不落实，超出批准范围组织维修作业，对事故发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条和九十二条之规定，建议给予江林松撤职处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并处罚款人民币贰万壹仟元整(￥21000.00)的行政处罚(上年年收入的40%)。

(三)建议给予党纪、政纪处分的责任人员

1.祁有寿，中共党员，天祝县煤管局炭山岭煤管站安监员，旭东煤业公司包片安监员。日常监管存在漏洞，在事故发生前的检查中，未及时发现该矿超范围维修作业的行为，对事故发生负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予祁有寿党内严重警告、行政降级处分。

2.童俊山，中共党员，天祝县煤管局炭山岭煤管站安监员，旭东煤业公司包片安监员。日常监管存在漏洞，在事故发生前的检查中，未及时发现该矿超范围维修作业的行为，对事故发生负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予童俊山党内严重警告、行政降级处分。

3.靳生国，中共党员，天祝县煤管局炭山岭煤管站安监员，旭东煤业公司包片安监员。日常监管存在漏洞，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予靳生国行政记过处分。

4.邓发俊，中共党员，天祝县煤管局炭山岭煤管站站长。督促煤管站安监员履行安全检查职责工作不全面，对事故的发生负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予邓发俊党内严重警告、行政撤职处分。

5.马晓文，中共党员，天祝县煤管局矿监股股长。对旭东煤业公司的安全巡查不细致，对事故的发生负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予马晓文党内警告、行政记大过处分。

6.张德俊，中共党员，天祝县煤管局副局长，分管煤矿安全监管工作。对本单位履行煤矿安全检查管理职责督促力度不够，对事故的发生负重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予张德俊党内警告、行政记大过处分。

7.卢谦，中共党员，天祝县煤管局局长(兼任安监局副局长)，负责煤管局全面工作。督促本单位履行安全检查管理职责不严格，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予卢谦行政记过处分。

8.杜文寿，中共党员，天祝县安全生产监督管理局局长，负责县安监局全面工作。指导、协调和监督相关部门履行监管职责不全面，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予杜文寿行政警告处分。

9.王英东，中共党员，中共天祝县县委副书记、人民政府县长。地方政府安全生产第一责任人，督促、指导安全生产监管部门履行职责工作力度不够。依据《甘肃省行政过错责任追究办法》第二十八条之规定,建议对其进行诫勉谈话。

10.张发基，中共党员，中共天祝县县委书记。地方党委安全生产第一责任人，督促、指导安全生产监管部门履行职责工作力度不够。依据《甘肃省行政过错责任追究办法》第二十八条之规定,建议对其进行诫勉谈话。

(四)对相关单位的处理建议

1.建议天祝县安全生产监督管理局、天祝县煤炭安全生产监督管理局向天祝县委、县政府作出书面检查。

2.建议天祝县委、县政府向武威市委、市政府作出书面检查。

(五)对事故单位的处理建议

1.2015年1月5日5时50分，旭东煤业公司发生一起较大一氧化碳中毒事故，造成4人死亡、5人受伤。该起事故是一起责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议给予旭东煤业公司罚款捌拾万元整(￥800000.00)的行政处罚。

2.旭东煤业公司发生一起较大责任事故，依据《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》(国办发〔2013〕99号)和《甘肃省人民政府办公厅印发甘肃省贯彻落实国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作意见实施方案的通知》(甘政办发〔2014〕40号)，建议由天祝县人民政府对旭东煤业公司依法做出进一步处理。

五、防范措施

(一)天祝县人民政府及相关部门要严把煤矿复工复产验收关，按照国家和甘肃省有关文件要求，严格验收审批程序，对不具备复工复产条件的煤矿，严禁人员入井组织维修、生产或施工。

(二)天祝县人民政府及相关部门要进一步加大监管力度，开展长期性的安全隐患排查治理活动，经常深入井下现场，做实做细安全监管工作，督促辖区内各煤矿企业做好以下各项工作：

1.煤矿主要负责人、实际控制人要切实承担安全生产的第一责任，依法依规管理矿井，全面落实安全生产主体责任。严格遵守和执行安全生产法律法规、规章制度与技术标准，杜绝违章指挥、违章作业；严格落实监管指令，加大安全投入；严禁违法非法组织生产或施工。

2.切实加强“一通三防”管理。建立完善火灾监测系统，采取切实有效的综合防灭火措施，认真落实瓦斯、CO等有毒有害气体的检查制度，配齐相关岗位人员，确保矿井安全避险“六大系统”可靠运行。

3.进一步加强安全基础及技术管理。建立健全专职安全管理机构，认真落实“双七条”规定，严格人员入井检身登记及入井人员清点制度，严格规范各种作业规程、操作规范和安全技术措施的制定、审批、贯彻和实施，保证各项制度和安全技术措施落实到位。

4.加大企业职工安全培训力度。认真开展职工安全培训，督促从业人员熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，各岗位人员持证上岗，入井人员自救能力培训，不断提高职工安全意识和自我保安能力。

5.做好隐患排查治理和隐蔽致灾因素普查工作。加大隐患排查治理的力度，深入开展隐蔽致灾因素普查，发现隐患及时查明原因，落实整改措施；对未开展隐蔽致灾因素普查，或者隐蔽致灾因素普查不清的矿井，不得恢复生产、建设。

6.提高矿井应急救援能力。严格按国家规定建立健全应急救援体系，编制完善的应急救援方案，并按规定定期组织演练。

(三)天祝县人民政府要按照《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》(国办发〔2013〕99号)的文件要求，建立隐蔽致灾因素普查治理机制，对小煤矿集中的矿区，进行区域性瓦斯、水、火等灾害普查治理，对每个煤矿的老空区积水划定警戒线和禁采线。

(四)天祝县人民政府要依据《中华人民共和国安全生产法》要求，建立健全乡镇人民政府安全监管机构，授予其安全管理职责，并按照职责范围加强煤矿企业安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府相关部门履行安全生产监督管理职责。

(五)天祝县人民政府及相关部门要进一步完善煤矿安全监管机制，强化队伍建设，配齐专业监管人员，提高监管人员专业素质和监管能力；在政策、经费方面，加大对煤矿监管队伍建设的支持力度；加强对企业安全生产的现场监管和技术指导，督促煤矿企业及时整改安全隐患。

附件：

1.天祝旭东煤业有限责任公司“1·5”瓦斯事故(CO中毒)调查组成员名单。

2.天祝旭东煤业有限责任公司“1·5”瓦斯事故(CO中毒)现场示意图。

3.死亡及受伤人员基本情况表。

伤亡人员基本情况表