山丹县新唐矿业有限责任公司平坡三、五号井“4·9”运输事故调查报告

注：《山丹县新唐矿业有限责任公司平坡三、五号井“4·9”运输事故调查处理意见》已经甘煤监兰局〔2015〕27号文件批复，现按规定将事故调查报告公布如下。

事故单位：山丹县新唐矿业有限责任公司平坡三、五号井

事故时间：2015年4月9日9时

事故类别：运输事故

死亡人数：1人

山丹县新唐矿业有限责任公司

平坡三、五号井“4·9”运输事故调查报告

2015年4月9日9时，山丹县新唐矿业有限责任公司平坡三、五号井南翼回风井井口发生一起运输事故，死亡1人，直接经济损失96.55万元。

山丹县新唐矿业有限责任公司平坡三、五号井于4月9日14时向相关部门报告了事故，并谎称事故发生时间为“4月9日13时20分”。接到事故报告后，甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、张掖市安全生产监督管理局、山丹县相关部门立即派人赶赴事故现场。

2015年4月10日，按照相关法律法规的规定，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，会同张掖市安全生产监督管理局、山丹县安全生产监督管理局、山丹县监察局、山丹县公安局、山丹县总工会，并邀请山丹县人民检察院派员参加，依法成立了山丹县新唐矿业有限责任公司平坡三、五号井“4·9”运输事故调查组。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故展开了全面调查，查清了事故原因、类别和性质，对事故责任单位及责任人提出了处理建议，并提出了防范措施。

一、事故单位概况

(一)基本情况

山丹县新唐矿业有限责任公司平坡三、五号井前身为山丹煤矿。2000年，山丹煤矿破产重组为张掖市山丹矿业公司，接收平坡三、五号矿井的资源及矿井设施。2003年甘肃省政府将张掖市山丹矿业公司整体移交由张掖市政府管理，2006年3月张掖市政府对该公司进行改制，将企业产权转让给民勤县唐家沟煤矿投资人张有冠，新核准名称为山丹县新唐矿业有限责任公司平坡三、五号井。2014年6月，张有冠将该矿转让给曹学文(占股60%)、杜彦荣(占股40%)。曹学文未参与日常管理，杜彦荣为该矿实际控制人、主要负责人，刘学远为法定代表人(未及时更换证照，未参与矿井决策及管理)，马红为矿长。

(二)建设手续办理情况

2009年2月，该矿取得了采矿许可证，证号：C6200002009021120005152,有效期至2024年8月6日。2010年7月，甘肃省发展和改革委员会下发《关于山丹县新唐矿业有限责任公司平坡三、五号井改扩建项目核准的批复》(甘发改能源〔2010〕930号)，批准该矿改扩建为30万吨/年，项目有效期2年。2011年2月，甘肃煤矿安全监察局下发了《关于山丹县新唐矿业有限责任公司平坡三、五号井改扩建项目安全设施设计的批复》(甘煤监监二〔2011〕22号)。2011年8月，甘肃省发展和改革委员会下发《关于山丹县新唐矿业有限责任公司平坡三、五号井改扩建初步设计的批复》(甘发改能源〔2011〕1323号)。2011年11月山丹县煤矿安全生产监督管理局下发了《关于山丹县新唐矿业有限责任公司平坡三、五号井改扩建项目开工备案的批复》(山煤监〔2011〕53号)，批复建设期至2014年7月。2014年9月，张掖市发展和改革委员会、张掖市安全生产监督管理局分别下发了《关于山丹县新唐矿业有限责任公司平坡三、五号井改扩建项目恢复施工的函》(张发改发〔2014〕15号)、《关于山丹县新唐矿业有限责任公司平坡三、五号井改扩建项目延长建设工期的通知》(张安监发〔2014〕199号)，同意该改扩建项目建设工期进行延期。施工单位为陕西德源矿业投资有限责任公司，监理单位为兰州中诚信工程安全咨询有限责任公司。

按照初步设计的方案，山丹县新唐矿业有限责任公司平坡三、五号井改造为一套生产系统，设计3条井筒，分别为：混合提升立井(新掘，已掘进约60米)、中央回风立井(新掘，仅安装了井架及提升设备，还未进行掘进施工)和南翼回风井(原三号副立井)。除上述三条井筒外，目前矿井还有一条南翼进风井，按照设计在矿井建成后关闭。

(三)开工建设和复工情况

该矿2011年11月18日在山丹县煤矿安全生产监督管理局开工备案，进行施工前期准备工作。2012年9月，按照甘肃省安全生产委员会《关于对全省煤矿开展安全生产检查整顿工作的紧急通知》(甘安委发电〔2012〕5号)要求，30万吨/年以下煤矿全面停产停工整顿，该矿全面停工。2013年8月，经省、市、县三级验收合格后，五号井复工建设，三号井不予复工建设(三号井按照甘肃煤矿安全监察局《关于山丹县新唐矿业有限责任公司平坡三、五号井改扩建项目安全设施设计的批复》(甘煤监监二〔2011〕22号)的要求“除探放水工作外不得进行其它作业”)。2014年11月，经山丹县新唐矿业有限责任公司三、五号井申请，山丹县煤矿安全生产监督管理局下发《关于山丹县新唐矿业有限责任公司三号井通风排水系统维修报告的批复》(山煤监〔2014〕65号)，同意三号井维修至2015年1月31日。

2015年3月2日，该矿向山丹县煤矿安全生产监督管理局上报了《关于山丹县新唐矿业有限责任公司申请对平坡三、五号井改扩建项目工程建设的报告》(山新唐矿字〔2015〕06号)，山丹县煤矿安全生产监督管理局尚未进行复工验收。

(四)事故前安全监管情况

2014年12月至事故发生前，山丹县煤矿安全生产监督管理局共对该矿检查5次。2015年1月7日对该矿检查时，发现存在安全隐患，责令三号井停止井下一切作业活动。

(五)事故发生前矿井状态

该矿在未通过复工验收的情况下，自2015年3月26日至事故发生前，擅自组织人员断断续续在三号井北翼通风上山等处进行维修作业。

事故当班，带班矿领导为矿长马红。

(六)事故报告及现场取证有关情况

事故发生后，该矿于4月9日14时向相关部门报告了事故，并谎称事故发生时间为“4月9日13时20分”，形成迟报事实，构成谎报情节。

事故调查现场取证过程中，相关人员不如实反映事故发生时间及死者坠井的具体情节等情况，导致重复取证，调查取证时间拖延，阻碍了事故调查工作的顺利进行。

(七)事故地点概况

事故地点位于南翼回风井井口。井筒断面为圆形，净直径 5.0m，净断面19.625m²，井深276m，采用砌碹支护。

井口安装钢结构井盖，井盖留有罐笼提升口，提升口四周安装有安全围栏(尺寸：2.35m×1.7m×1.35m)，安全围栏与提升口四周间距约200mm。

提升绞车房设置在井筒北侧，安装有JP-1.6×2型变频调速单滚筒提升绞车，提升钢丝绳型号6×19S+FC(φ24.5mm，长350m)，绞车及钢丝绳检测检验均已过期(有效期至2014年5月13日)。提升罐笼型号为GLS-1(2.25m×1.18m×2.30m)，罐内铺设15kg/m轨道(轨距600mm)，罐笼两侧罐帘高1.8m。罐笼最大载重量为3500Kg，荷载8人。

现场勘察时，井口西侧地面堆放有20余根圆木，直径约170~190mm,长度2.3~3m不等。井口安全围栏闭锁装置完好。

二、事故发生经过及救援、善后处理情况

(一)事故发生经过

2015年4月9日7时20分，根据杜彦荣的安排，矿长马红在矿会议室主持召开工作会，安排人员到3号井北翼通风上山进行巷道维修作业，参加会议的有安全副矿长高玉泽、总工程师李红、副矿长唐心双、机电副矿长武全胜及施工单位现场负责人王永准。会后，王永准根据马红要求派掘进工蒋世清、姜永彬(两人未培训)、郑庆安参加由矿方负责的维修工作。

7时30分，姜永彬、蒋世清、郑庆安3人到达地面工业广场，准备井下维修所需的圆木，之后轮流将锯好的9根圆木(2根长约2.7m，7根长约2.4m)和其它材料(背板、木楔等)从罐笼西口平放进罐笼里(东口罐帘一直处于关闭状态)，圆木及其它材料没有捆绑固定。

8时50分，姜永彬、蒋世清、郑庆安等3人进入装有圆木的罐笼准备下井(姜永彬在东口，蒋世清在中间，郑庆安在西口)，罐笼西口罐帘没有关闭(仅关闭了井口安全围栏)。罐笼东口有部分圆木超出，罐笼无法下放，信号工石春贤拉开了罐笼东侧的井盖推拉板(未拉到位)。9时，罐笼下放运行，超出罐笼的圆木与东侧井盖推拉板碰擦，造成圆木倾斜，致使站在圆木上的郑庆安随背板、木楔及部分圆木一并从罐笼西口滑出坠井。

(二)事故救援情况

姜永彬、蒋世清发现郑庆安坠井，便立即大喊，石春贤听到后立即给绞车房打急停信号，罐笼急停后被提至地面。随后，马红、高玉泽、李红等人(事故发生时正在井口南侧信号房内，等待下井)到达井口组织救援，并电话通知杜彦荣。井口人员将罐笼里剩余圆木取出，马红、高玉泽、李红、唐心双、武全胜等5人找来床板、被子后乘罐笼下井救人。到井底后看到郑庆安躺在井底水窝(直径约3m，水深约0.15m)中，头朝南，身上缠有信号线，右脚与身体脱离，已无生命体征。5人将郑庆安用被子包裹后放到床板上，于10时20分乘罐笼升井，已到井口的杜彦荣安排人员将郑庆安送往山丹县人民医院。

法医学尸表检验鉴定报告显示：死者郑庆安系高坠致全身严重创伤，因创伤性休克死亡。

伤亡人员基本情况

姓 名性别民族年龄 文化程度 工 种 籍 贯 伤亡程度 参加工作时间 安全培训教育情况

郑庆安 男 汉 53 初中 掘进工 重庆巫溪 死亡 2014.10 矿方培训

(三)善后处理情况

事故发生后，山丹县新唐矿业有限责任公司平坡三、五号井和遇难职工家属积极协商，达成了赔偿协议并落实到位，善后工作已妥善处理。

三、事故原因、类别及性质

(一)直接原因

该矿南翼回风井罐笼在启动下行过程中，未关闭罐帘，人料混装，未经固定、超出罐笼的圆木与井盖推拉板碰擦，导致圆木倾斜，致使站在圆木上的郑庆安滑出罐笼坠井。

(二)间接原因

1.违规组织井下维修施工作业。矿井未经相关部门复工验收同意，擅自组织井下维修作业；违反上级批复文件中“三号井在设计中属后期采区，除探放水工作外不得进行其它作业”的要求，违规组织井下维修作业。

2.安全岗位责任制落实不到位。当班未配备安全员，带班矿领导也未在现场带班，现场安全监管缺失。罐笼运料时当班作业人员未对材料进行捆绑固定，信号工在人料混装、罐帘未关闭的情况发信号下放罐笼。

3.现场安全管理不到位。日常安全管理混乱，安全事故隐患排查治理不到位，未及时发现并制止罐笼人料混装、材料未捆绑固定、罐帘未关闭下放运行等违章行为。

4.技术管理不到位。编制的《平巷和上山巷道维修操作规程》及《安全技术措施》中有关物料的提升运输内容不具体、没有针对性，且没有经过审批，未按“一工程一措施”编制本次维修的相关安全技术措施。

5.安全培训教育工作不力。未对现场作业的工人进行相关操作规程和安全技术措施的贯彻及培训，工人安全意识淡薄，对岗位风险源的辨识和防范能力差。

(三)事故类别

通过调查取证、现场勘察，结合尸检报告结论，综合分析认定：该起事故为运输事故。

(四)事故性质

通过调查取证、现场勘察，综合分析认定：该起事故是一起责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)免于追究人员

郑庆安，掘进工。违反操作规程，在装运圆木时未对圆木进行捆绑固定，冒险乘坐装有圆木及其它材料的罐笼，对事故负直接责任。鉴于其在事故中遇难，免于追究。

(二)建议给予行政处罚人员

1.蒋世清，掘进工。违反操作规程，在装运圆木时未对圆木进行捆绑固定，违章冒险乘坐装有圆木及其它材料的罐笼，对事故负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予其罚款人民币贰仟圆整(￥2000.00)的行政处罚。

2.姜永彬，掘进工。违反操作规程，在装运圆木时未对圆木进行捆绑固定，违章冒险乘坐装有圆木及其它材料的罐笼，对事故负主要责任;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予其罚款人民币贰仟圆整(￥2000.00)的行政处罚。

3.石春贤，井口信号工。违反操作规程，在人料混装、西口罐帘没有关闭的情况下发信号下放罐笼，对事故负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予其罚款人民币叁仟圆整(￥3000.00)的行政处罚。

4.李红，总工程师。负责编制维修安全技术措施及职工培训教育。编制的维修安全技术措施不完善，针对性不强，且未经过审批；职工安全培训教育工作不力，对事故负重要领导责任。在事故调查期间提供虚假情况。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予其罚款人民币玖仟圆整(￥9000.00)的行政处罚。

5.武全胜，机电副矿长。未认真履行机电运输管理职责，未能及时发现并制止罐笼人料混装、未关闭罐帘下放罐笼等违章行为，对事故负重要领导责任。在事故调查期间提供虚假情况。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予其罚款人民币玖仟圆整(￥9000.00)的行政处罚。

6.高玉泽，安全副矿长。安全检查制度贯彻落实不力，事故当班未配备安全员，未及时发现并消除现场存在的安全生产事故隐患，对事故负重要领导责任。在事故调查期间提供虚假情况。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予其罚款人民币玖仟圆整(￥9000.00)的行政处罚。

7.马红，矿长。未经相关部门复工验收，违规组织井下维修作业，对事故的发生负有主要领导责任，且参与迟报事故，在事故调查中作伪证，依据《安全生产法》第一百零六条及《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，建议给予其罚款人民币叁万叁仟陆佰圆整(￥33600.00)的行政处罚(上一年年收入百分之八十)。

8.杜彦荣，矿井主要负责人，实际控制人。未经相关部门复工验收，违规组织井下维修作业，对事故的发生负有主要领导责任，且决定迟报事故，在事故调查中作伪证，依据《安全生产法》第一百零六条及《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，建议给予其罚款人民币肆万伍仟陆佰圆整(￥45600.00)的行政处罚(上一年年收入百分之一百)。

(三)对事故单位的处理建议

2015年4月9日9时，山丹县新唐矿业有限责任公司平坡三、五号井发生一起运输事故，死亡1人，直接经济损失96.55万元。该矿未经相关部门复工验收同意，违规组织井下维修作业，导致事故发生，该起事故是一起责任事故，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议给予该矿罚款人民币伍拾万圆整(￥500000.00)的行政处罚；事故发生后，该矿不按照规定及时、如实报告事故发生时间，相关人员在事故调查中不如实反映情况，阻碍事故调查，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条规定，建议给予该矿罚款人民币壹拾万圆整(￥100000.00)的行政处罚。以上合并，建议给予该矿罚款人民币陆拾万圆整(￥600000.00)的行政处罚。

以上对事故单位及事故责任人合计罚款人民币柒拾壹万叁仟贰佰圆整(￥713200.00)。

五、防范措施

(一)矿井要严格遵守《安全生产法》等法律法规，落实企业安全生产主体责任。严格按照项目批复文件和《安全设施设计》组织施工作业，切实执行各级安全生产监督管理部门的监管指令，杜绝违规作业行为。

(二)严格落实安全生产岗位责任制。明确安全管理职责，充分发挥带班、跟班领导和安全员的现场监督职能，将安全生产事故隐患排查治理等工作落到实处。

(三)强化现场安全管理。严格按照规程和安全措施要求，合理组织施工；加强现场安全过程控制，纠正、制止违章作业行为，及时发现并消除作业现场的安全生产事故隐患。

(四)强化矿井技术管理。加强相关作业规程及安全技术措施的编制、审批工作，编审内容要具体、详实，有针对性和可操作性。

(五)加强职工教育培训。做好相关作业规程及安全技术措施的学习贯彻工作，使职工具备本岗位安全操作、自救互救以及应急处置所需的知识和技能。

(六)深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产“红线”意识，切实增强事故预防的主动性和事后及时报告的自觉性。事故发生后，积极配合调查，说明事故真实情况，便于事故调查组查明事故原因，有针对性的提出防范措施，更好地吸取事故教训，避免同类事故再次发生。

(七)山丹县煤矿安全监督管理部门要加强辖区煤矿安全监督管理，强化日常安全监管，严把复工复产验收关，严厉打击违规违法组织生产、维修及迟报谎报事故等行为，确保辖区煤矿安全生产。