自贡市天宇实业有限公司度新煤矿度新井 “4·27”运输事故调查报告

2018年4月27日11时30分，自贡市天宇实业有限公司度新煤矿度新井(以下简称度新煤矿)301采区回风下山发生一起运输事故，造成2人死亡，直接经济损失226.3万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号)，四川煤矿安全监察局川南监察分局牵头，会同荣县总工会、公安局、安全监管局、煤炭工业局、人社局等部门组成自贡市天宇实业有限公司度新煤矿度新井“4·27”运输事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行了调查，并邀请荣县监察委员会参加事故调查。

事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

度新煤矿隶属自贡市天宇实业有限公司，该公司于1997年3月19日在荣县工商行政管理局登记成立，属有限责任公司，主营煤炭开采、房地产开发，公司注册资本肆仟万元人民币。度新煤矿法定代表人毛开金，在册职工320人。

度新煤矿位于荣县度佳镇，矿区范围由6个拐点圈定，面积6.9091km2，核定生产能力150kt/a，高瓦斯矿井。《采矿许可证》载明许可开采夹壳炭煤层，开采深度+400m～-150m。煤层倾角11°-17°，煤层厚度0.45m，煤层自燃发火倾向性为Ⅲ类(不易自燃)，煤尘无爆炸危险性，矿井水文地质条件类型为中等，水患危险性等级为较危险级(Ⅲ级)。

矿井证照齐全有效，采矿许证:C5100002011031120107705，有效期至2018 年7 月27 日; 安全生产许可证:川MK安许证宇[2016] 5103210170A 有效期至2019 年10 月11日; 营业执照: 91510321MA6204L63H，有效期长期。矿长毛开金，合格证号为：煤16151000100379有效期至2019 年5 月11日。

度新煤矿“五长五科五队”机构及“五职”专业技术人员配备齐全,建立了岗位责任制、安全生产责任制、应急救援管理、隐患排查等各类安全管理制度。4月25日早班开始，煤矿向荣县公安局送培14名爆破物品管理员(爆破员、押运员、保管员和安全员)，其中包括301采区回风下山掘进工作面早班的调度绞车司机唐国良。事故当班，掘进队长汤国成安排蒋光耀(未经矿培训)临时操作301采区回风下山调度绞车。

2018年4月2日，荣县安全监管局以荣安监发〔2018〕50号文下达春节后恢复生产的通知。煤矿早、中班掘进作业。

(三)矿井生产系统情况

矿井采用斜井开拓方式，两个水平两个采区。+100m水平东翼布置1个采区(204采区)，-20m水平正在布置新采区(301采区)。荣县安全监管局核准204采区布置有20404对拉采煤工作面，3个掘进工作面(301采区运输行人下山、301采区回风下山、-20m水平变电所)。采煤工艺为机采(爬底式采煤机采煤)，采用DW14-300/100型单体液压支柱支护配金属顶梁支护，刮板运输机、皮带输送机运煤，局部充填法管理顶板。掘进工艺为炮掘机装。井下主要运输大巷采用CTY2.5/6GB矿用防爆特殊型蓄电池机车运输，矿车均为1T“U”型标准矿车。

矿井通风方式为中央分列抽出式，共设2个进风井筒(行人斜井、主斜井)和1个回风斜井，回风井安设有2台FBCDZ№19型轴流式通风机，其中一台运行、一台备用。每台主要通风机配置2台YBF315L1-6型矿用隔爆型电动机(N=2×110kW，U=380V，n=980r/min)，风量满足安全生产需要。

地面建有固定式瓦斯抽放泵站，配备有2BEA-303水循环抽放泵2台，配套电机110kW。

矿井为三级提升，主斜井采用2JTP-1.6×1.2P型绞车提升，斜长440m，倾角25°，提升速度2m/s,配套电机功率110kW。一级暗斜井提升在+250m水平至+100m水平，斜长397m，倾角25°。安装2JTPB-1.2×1.0P型绞车一台，提升速度2.5m/s，配套电机功率75kW。二级暗斜井提升在+100m水平至-20 m水平，斜长470 m，倾角16°。安装JTB-1.2×1.0P型矿用防爆绞车一台，配套电机功率75kW。

矿井为三级排水，分别位于+250m水平，+100m水平，-20m水平。均分别安装有3台(套)水泵，敷设有2趟排水管路排水。矿车均为1T“U”标准矿车。

矿井建有安全避险六大系统。

(四)事故区域概况

事故发生地点为301采区回风下山距掘进工作面30.7m处。该巷于2017年3月开始施工，断面设计为拱形，宽度2.8m，高度2.9m，净高2.8m，坡度-18°，实际与设计一致。巷道已掘进约200m，敷设轨道型号18kg/m，采用炮掘机装，锚网喷浆支护。

301采区回风下山掘进工作面采用JD-1.6型调度绞车φ16㎜钢丝绳牵引1个重载1T“U”型矿车提升运输。在上平巷变坡点设置有两个阻车器(一个手动阻车器和一个电动阻车器)，现场试验阻车器动作正常。在变坡点下方11.6m处设置一个矩形电动挡车栏，挡车栏两根立柱及活动梁均采用φ90mm的圆形钢管加工制作，平梁采用9#工字钢加工制作，最高距离巷道底板2.2m，最低高度为750mm。

在绞车操作工作闸上方及回风下山最下部躲身硐均安设有语音声光信号装置(KXY-1型)和矿用隔爆型声光组合电铃(BAL2-37/127型)各一台，现场试验时除绞车处矿用隔爆型声光组合电铃的信号灯不显示，其余使用功能正常。

据现场勘查：掘进面的上方未安设跑车防护装置。喷浆机距掘进工作面19.6m，耙装机距掘进工作面12.6m，耙装机有位移痕迹；1T“U”型矿车(已经变型)距耙装机入料口6.1m，一语音对讲机距矿车位置15.25m；对讲机位置巷道断面：宽2.98m、高3.1m。喷浆机旁有两顶损坏的安全帽。遇难者王志生位于距掘进工作面19.7m处轨道边，朱灿祥位于距掘进工作面27.25m处轨道边。

(五)事故伤亡损失

事故造成2人死亡。死者王志生：掘进工，男，48 岁，初中学历，家住荣县度佳镇果子塘村3组;法医学尸体检验鉴定书〔(荣)公(物)鉴(法病)字[2018]081号〕载明：被检死者王志生符合钝性物体撞击头部致颅内出血死亡。死者朱灿祥：掘进工，男，47 岁，初中学历，家住荣县过水镇万民村13 号；法医学尸体检验鉴定书〔(荣)公(物)鉴(法病)字[2018]082号〕载明：被检死者朱灿祥符合钝性物体撞击致创伤性休克死亡。事故造成直接经济损失226.3万元。

二、事故发生经过及抢险救援经过

(一)事故发生经过

2018年4月27日早上6时50分，由伍学良(副矿长，分管掘进安全生产工作)、张洪大(分管安全副矿长，当班带班矿级领导)、汤国成(掘进队长)组织召开掘进队(24人)班前会，安排主要工作并强调安全注意事项。班前会后，301采区回风下山掘进工作面当班作业人员一行6人(班长蔡文兵，组员蒋光耀、张平、王志生、朱灿祥、程平)任务是到301回风下山掘进工作面进行锚喷作业，当班人员于7时30分入井，约8时20分到达作业现场，先进行掘进工作面锚网支护，随后开始喷浆作业。期间停电，蒋光耀1人去-20m大巷找到电工杨强恢复工作面供电，返回时用对讲机给蔡文兵说来电了，他在绞车处等候。其他人员继续作业，第一车浆料喷完后，张平到上部车场去准备再下放1个浆料矿车。程平在距离喷浆机上部约8m处躲避硐口休息，蔡文兵(班长)在工作面迎头休息，王志生、朱灿祥在喷浆机处坐着休息。

11时30分许，蒋光耀、张平两人共同将装有喷浆材料的1辆矿车推车到-20m水平301采区回风下山上部车场摘挂钩处，张平去挂钩，蒋光耀去启动调度绞车。蒋光耀在未发出语音和声光信号情况下，打开了调度绞车制动闸和上部平车场变坡点处的手动和电动阻车器、变坡点下方电动挡车拦，准备放车，由于上部车场摘挂钩处有6.5m长坡度为15‰的上坡)，见张平推车吃力，于是蒋光耀离开绞车操作位置帮忙推车(未合上绞车制动闸、未关闭阻车器和档车栏)，致使连接钢丝绳的载重矿车进入变坡点后沿18°倾斜巷道轨道快速跑车，撞击巷道内的压风管、喷浆机以及正在喷浆机旁边休息的王志生和朱灿祥两人，最后撞上耙装机停止。

(二)抢险救援经过

事故发生后，该工作面作业人员蔡文兵立即向调度室报告，并组织人员进行现场施救，12时50分左右，将伤员王志生、朱灿祥送出井口，由救护车分别送往荣县新城医院和自贡市第三人民医院进行抢救。朱灿祥于当日13时45分左右、王志生于当日14时15分左右经抢救无效确认死亡。随后，煤矿立即成立善后处理组，全力开展善后处理工作，矿区秩序稳定。

事故发生后，煤矿矿长毛开金立即向荣县安全生产监管局报告了事故情况，相关单位按程序立即向自贡市安全监管局和四川煤矿安全监察局川南监察分局进行了报告。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

管理人员安排未经培训人员蒋光耀操作调度绞车，蒋光耀在绞车未制动、阻车器和挡车拦处于打开状态下，违章擅自离开绞车操作岗位帮忙推车，导致矿车跑车造成事故。

(二)间接原因

1.煤矿安全管理不到位。管理人员违章指挥，安排未参加调度绞车操作培训的掘进工操作绞车；隐患排查治理不到位，绞车处的声光信号装置的信号灯故障、调度绞车闸轮有油污未及时清理，301采区回风下山掘进工作面上方未安设跑车防护装置等隐患未及时发现和处理。

2.煤矿斜坡提升运输安全技术管理存在缺陷。301采区回风下山掘进工作面为斜巷掘进工程施工，《301采区回风下山掘进作业规程》未明确在掘进工作面的上方采取跑车防护的安全技术措施。

3.煤矿现场安全管理不力。现场人员对斜巷掘进工程施工提升运输的安全风险辨识不到位，对现场人员的不安全行为缺乏监督和制止，未督促人员进入躲避硐室躲避，未制止和纠正作业人员的违章行为。

4.职工安全培训教育不到位，操作规程和安全管理制度落实不到位，职工安全素质低，自主保安和相互保安意识差，如经常下放矿车不发信号，职工休息经常不进躲避硐等。

(三)事故性质

经调查分析认定，度新煤矿“4·27”运输事故为一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和责任单位的责任划分及处理建议

(一)对煤矿企业相关责任人员的责任认定及处理建议

1.建议给予追究刑事责任的人员

(1)蒋光耀，掘进工。未经培训操作调度绞车，在绞车未制动、阻车器和挡车拦处于打开状态下，违章离开绞车操作岗位帮忙推车，其行为违反了度新煤矿《调度绞车操作规程》和《安全生产法》第六条、五十四条的规定，导致事故发生，对此次事故负直接责任，其行为涉嫌犯罪，依据《安全生产法》第一百零四条和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》(国务院令第310号)第三条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

(2)张平，信号把钩工。在未发出声光信号、未检查挡车拦是否处于关闭位置情况下，违章进行挂车和推车作业，其行为违反了度新煤矿《信号、摘挂钩工操作规程》和《安全生产法》第六条、五十四条的规定，导致事故发生，对此次事故负直接责任，其行为涉嫌犯罪，依据《安全生产法》第一百零四条和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》(国务院令第310号)第三条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

(3)汤国成，掘进队长。负责掘进队全面工作。未认真履行自身安全生产管理职责，违章指挥，安排未经调度绞车操作培训的掘进工蒋光耀操作绞车，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第(二)、第(六)项的规定，导致事故的发生。对此次事故负主要责任，其行为涉嫌犯罪，依据《安全生产法》第一百零四条和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》(国务院令第310号)第三条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

2.建议给予行政处罚的人员

(4)杨崇孝，安全科科长，负责矿井安全检查、组织员工培训等工作。未认真履行自身安全生产管理职责，安全检查不严、不细，对员工安全培训不力。违反了《安全生产法》第二十二条第(五)、(六)项的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款8000元。

(5)余斌，生技科科长，协助生产矿长负责矿井生产管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，对301采区回风下山掘进工作面的生产安全检查不力，对《301采区回风下山掘进作业规程》会审把关不严。违反了《安全生产法》第二十二条第(二)、(五)项的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款8000元。

(6)伍学良，中共党员，副矿长，分管掘进安全生产管理和人员组织等工作。未认真履行安全生产管理职责，对职工教育管理不到位，对违章指挥违章作业发现和制止不力，对301采区回风下山掘进工作面隐患排查治理不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(五)、(六)项的规定，对本次事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力合格证，并处罚款10000元。

(7)张洪大，中共党员，副矿长，分管全矿安全管理、隐患排查治理等工作。未认真履行安全生产管理职责，安全监督管理不到位，隐患排查治理不彻底，对职工安全培训教育不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(二)、第(五)、第(六)项的规定，对本次事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力合格证，并处罚款8000元。

(8)韦从贵，中共党员，总工程师，分管全矿技术管理工作。未认真履行自身安全管理职责，斜巷掘进工程施工安全风险辨识不到位，《301采区回风下山掘进作业规程》缺乏在掘进工作面上方设置跑车防护装置安全技术措施相关内容。违反《安全生产法》第二十二条第(三)、(五)项的规定，对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议处罚款7000元。

(9)毛开金，中共党员，法定代表人、矿长，矿井安全生产第一责任人，全面负责矿井安全生产工作。未认真履行自身安全生产管理职责，安全管理不到位，制度落实不到位，隐患排查治理不到位，对职工安全培训教育不到位。违反《安全生产法》第十八条的规定，对本次事故负主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第(一)项、九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力合格证，对其处上一年年收入30%的罚款12572元(2017年毛开金全年收入41906元)。

(10)刘惠康，自贡市天宇实业有限公司总经理，法定代表人，负责公司全面工作。未认真履行自身安全生产管理职责，提升运输安全管理不到位，安全生产责任制监督落实不力。违反《安全生产法》第十九条第二款的规定，对本次事故负重要领导责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议处罚款18000元。

(二)对事故责任单位的责任认定和处理建议

自贡市天宇实业有限公司度新煤矿度新井，未认真落实企业安全生产职责，安全生产责任制监督落实不力，现场安全管理不到位，隐患排查治理不彻底，职工安全培训教育不力，违反《安全生产法》第四条、第二十五条、第三十八条、第四十一条的规定，对本次事故负主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议处罚款49万元。

根据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法(试行)》(煤安监行管〔2017〕5号)第九条第(二)项规定，由自贡市安全监管局按规定取消其三级安全生产标准化等级。

五、防范措施

(一)大力整治“三违”行为，开展警示教育。要深刻吸取此次事故教训，举一反三，开展反“三违”专项整治，建立抓“三违”和处置“三违”工作机制，清理习惯性违章，在技术管理、安全管理、培训教育方面采取针对性措施，严肃打击“三违”行为。

(二)落实安全生产责任制，强化现场管理。进一步建立健全企业安全责任管理体系和全员岗位责任制，落实分级负责制，建立并实施安全生产责任制落实情况的监督考核机制，层层落实安全生产责任制。

(三)强化安全技术管理。一是全面清理，修订完善各作业地点的《作业规程》和各工种的操作规程；二是要优化矿井提升运输系统，减少提升运输环节；三是开展斜坡提升运输安全专项整治，排查整治斜坡提升运输安全隐患和薄弱环节，切实落实斜坡提升运输各项规章制度。

(四)加强企业员工安全教育培训。分工种、分岗位组织开展全员岗位责任制、岗位操作规程和安全风险的针对性培训，切实提高员工安全意识和操作技能，增强全员安全意识。

自贡市天宇实业有限公司度新煤矿度新井 “4.27”运输事故调查组