犍为县新店儿煤业有限公司“4·19”机电事故调查报告

2018年4月19日15时30分，犍为县新店儿煤业有限公司1204东采煤工作面发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失89.7万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》《四川省安全生产条例》等有关法律、法规和《中共四川省委四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号)，由四川煤矿安全监察局川西监察分局(以下简称川西监察分局)牵头，会同犍为县监察委员会、安全生产监督管理局、总工会、公安局、人力资源和社会保障局等部门，组成犍为县新店儿煤业有限公司“4·19”机电事故调查组(以下简称事故调查组)，并聘请了3名机电专家，依法对事故进行了调查。

事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查，调查取证，查阅资料，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

犍为县新店儿煤业有限公司位于犍为县罗城镇二龙村5组，始建于1985年，1986年正式投产。乡镇煤矿，生产矿井，核定生产能力15万吨/年。证照齐全有效，安全生产许可证号：(川)MK安许证字〔2017〕5111231831B，有效期至2020年6月15日；采矿许可证号：C5100002010091120075630，有效期至2019年9月21日；工商营业执照号：91511123784720873D，长期有效。

矿井为斜井开拓，高瓦斯矿井，水文地质类型为简单，水患危险性级别为Ⅲ级。采矿许可证载明允许开采K10d煤层，煤层倾角2～4°,煤层平均厚度0.39m。煤尘有爆炸危险性，煤层自燃倾向性为Ⅲ类，不易自燃。开采标高+245m至+95m，现生产水平为+166m水平。

矿井现有3个井口，分别是+449m主斜井、+446m人行通风副斜井、+439m回风斜井。矿井通风方式为中央分列式，通风方法为抽出式，在+439m回风斜井安装了两台主要通风机，型号均为FBCDZ№19型。

矿井共有两回路电源进线，分别来自新店儿35/10kV变电站、罗城35/10kV变电站。矿井主斜井采用串车提升，主要运输大巷采用带式输送机运输，采煤工作面采用刮板运输机加带式输送机运输，掘进工作面采用带式运输机运输。

矿井安装有安全监测监控系统、人员定位系统、通讯联络系统、防尘供水施救系统、压风自救系统、紧急避险系统、应急广播系统和地面固定瓦斯抽采系统。

矿井设置有安全生产管理机构，配备有“五长、五科、五队”人员和采矿、通风、地质、机电等专业技术人员。

2018年3月23日，犍为县安全生产监督管理局以犍安监〔2018〕46号文批准该矿恢复生产。事故发生时，矿井正常生产，井下布置有1个采煤工作面(1204对拉采煤工作面)，3个掘进工作面(+156m辅助机巷掘进工作面，1303回风巷掘进工作面、1401开切眼掘进工作面)。采、掘工作面均属犍为县安全生产监督管理局批准的作业地点。

(二)事故工作面概况

1204东采煤工作面为1204对拉采煤工作面的东翼工作面，位于+166m水平二带区，开采K10d煤层，煤层平均厚度0.39m，煤层倾角2～4°，顶板为灰质页岩，底板为砂质泥岩。工作面采用倾斜长壁后退式采煤法，机采采煤工艺，工作面长90m，倾斜长556m，2017年9月开始回采，已推进200m。采用MG100-TP型单滚筒爬底板采煤机落煤，SGB-420/55型刮板输送机运煤，DW06-300/100型单体液压支柱配JTC800/700型铰接顶梁支护顶板，全部垮落法处理采空区，“四、五”排控顶，最大控顶距4.4m，最小控顶距3.6m，排距0.8m，柱距0.8m。《作业规程》规定采用“三八”制作业，每日2个循环；在工作面机道每隔15m打设一根护链支柱，以防止断链伤人。

(三)采煤机相关情况

1204东采煤工作面选用MG100-TP型极薄煤层爬底板采煤机，生产厂家为重庆永荣机械制造有限责任公司，安全标志编号MEA030016(有效期2013.11.21～2018.11.21)，出厂合格证编号为171031(出厂检验日期2017.10.23)。

采煤机采用Ø18×64-C型矿用高强度圆环链，生产厂家为南京梅山链条厂，安全标志编号为MCC060031(有效期2013.12.6～2018.12.6)，具有出厂合格证(检验日期为2018.3.5)，链条破断力410KN/610KN，牵引力178KN，牵引速度0～3.2m/min。

据事故调查组专家组勘察分析认定，采煤机及牵引链选型符合要求，因牵引链圆环焊接处断裂面有陈旧伤和新伤，圆环另一侧断裂面为新伤，牵引链在采煤机牵引力作用下，先从圆环焊接处断裂，再从圆环另一侧断裂。

(四)事故现场勘查情况

工作面采用四排单体液压支柱配铰接顶梁支护顶板，柱、排距均为0.8m，采高0.7m。采煤机停在距1204东回风巷39m处，从风巷至采煤机处向回采方向推进了0.8m。牵引链两头采用单体液压支柱分别固定在机巷和回风巷。沿工作面机道每15m打有一根护链支柱防止断链伤人。

(五)事故工作面生产情况

事故发生时间为4月19日15时30分，当时，税萱仅为受伤状态，意识尚清晰，税萱被送出井后，随即被送往医院救治。随后，煤矿立即停止了1204东采煤工作面采煤作业并安排维修。4月19日中班，1204东采煤工作面经安全检查后继续进行采煤作业(矿方认为税萱仅受轻伤，按轻伤处理)。23时20分，税萱因抢救无效死亡，煤矿随即撤出井下人员，停止了井下生产作业。

二、事故发生经过、事故救援及报告情况和事故类别

(一)事故发生经过

2018年4月19日7时，采煤队副队长兼采煤一班班长范银华组织税宗银(副班长)、帅培根(回柱工)、税德辉(回柱工)、税萱(采煤工，死者)等共计18人召开班前会，布置当班工作任务，强调安全注意事项。会后，作业人员陆续入井，7时40分，到达1204东采煤工作面。

随后，范银华、税宗银对工作面进行了安全检查。当班计划采煤2刀，杨玉银负责开采煤机，税萱负责拖电缆，税宗银负责清理机道，帅培根和税德辉负责回柱，谢素贤和范国成负责跟机挂梁，王学明等3人负责打设支柱，邹孝伦负责推溜，赵世权等4人负责清理浮煤，吴仕勇负责运料，王贵乔负责开溜。

8时30分，开始从机巷往风巷方向割煤。15时，进行第2刀采煤作业，从回风巷往机巷方向割煤。15时30分，采煤机割煤至距离回风巷约3.5m处时，牵引链从距离回风巷约9.6m处断裂。此时，税萱在距回风巷26m处的机道内拖电缆，税宗银在其后方约10m处清理机道，帅培根在其附近3m处采空区侧回撤支柱，税德辉在帅培根前方1m处回撤支柱。

发现断链后，税宗银立即呼叫税萱，没有听见回应。随后，税宗银呼叫其附近的帅培根和税德辉查看情况，帅培根转头发现税萱受伤了，立即呼喊“税萱受伤了，你们快过来”。

(二)事故救援及报告情况

听到喊声后，税宗银、税德辉、范银华、税绍先(瓦检工)等班组人员陆续赶到现场。此时，税萱右耳处流血，手拉着电缆。税宗银、帅培根、税德辉等立即将税萱向外运送。范银华、税绍先电话向地面调度室报告了税萱受伤情况。

地面调度室随即向安全科长涂晋报告了情况，涂晋立即打电话给正在井下带班的安全副矿长王文和地面的生产副矿长谢仁忠，并安排车辆接送伤员。随后，谢仁忠、涂晋赶到井口等候。4月19日16时30分，税萱被运送出井。涂晋、涂德明等4人立即将税萱送往乐山市人民医院救治。当日23时20分，经抢救无效死亡。

4月20日0时20分，总经理许建刚向犍为县安全生产监督管理局报告了事故情况。随后，犍为县安全生产监督管理局分别向四川煤监局川西分局和乐山市安全生产监督管理局报告了事故情况。接到事故报告后，四川煤监局川西分局、乐山市安全生产监督管理局、犍为县有关部门人员立即赶赴现场指导善后处理及开展事故调查工作。

(三)事故类别

事故调查组经过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术分析，认定该起事故为机电事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况

经调查核实，事故造成1人死亡，直接经济损失89.7万元。

(二)死者基本情况

税萱，男，51岁，初中文化，身份证号511123196709224879，家住犍为县金石井镇大沟村6组，采煤工，本矿工龄4年。

四、事故原因和性质

(一)直接原因

1204东采煤工作面爬底板式采煤机牵引链条存在陈旧伤，在割煤作业过程中牵引链突然断裂，将在机道内拖拽电缆的作业人员击伤，导致事故发生。

(二)间接原因

1.隐患排查治理不到位。一是煤矿未及时发现并处理采煤机牵引链焊接处存在裂痕的安全隐患，导致牵引链从最薄弱的裂痕处拉断。二是牵引链断链频繁，煤矿未引起足够重视并及时采取有效措施进行处理。

2.现场安全管理不到位。一是1204东采煤工作面防飞链设施不可靠，不能有效阻止断链伤人。二是煤矿对爬底板采煤机开采工艺掌握不够，对采煤机运行过程中人员在机道内拖拽电缆的安全风险认识不足。三是煤矿对1204东采煤工作面采煤机检查、维护、保养不认真，对牵引链的检查流于形式，仅进行表面肉眼观察。

3.生产技术管理不到位。一是《1204采煤工作面作业规程》对于作业人员在机道内拖拽电缆安全防护措施不可靠。二是《1204采煤工作面作业规程》未对采煤机牵引链检查方式作出明确规定。

4.安全教育培训不到位。一是作业人员自主保安意识差，对机道内拖拽电缆危险性认识不足。二是现场安全管理人员互助保安意识差，对机道内拖拽电缆存在的安全风险认识不足，未针对工作面实际情况采取有效防范措施。三是煤矿选用爬底板采煤机开采后，对现场作业人员开展新设备、新工艺安全培训时，未告知作业人员在机道内拖拽电缆、断链等潜在的安全风险及应采取的防范措施。

(三)事故性质

根据现场勘查、调查取证、综合分析认定，该起事故为生产安全责任事故。

五、对事故责任人员及责任单位的处理建议

(一)对事故有关人员的责任认定和处理建议

1.王文，男，51岁，犍为县新店儿煤业有限公司安全副矿长，负责矿井安全管理工作、安全教育培训工作，事故当班井下带班矿领导。未认真履行岗位安全生产责任制，督促现场监督检查不到位，督促隐患排查治理不到位，安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款12000元。

2.罗祥，男，48岁，犍为县新店儿煤业有限公司机运副矿长，负责矿井机电运输管理工作。未认真履行岗位安全生产责任制，督促检查不力，未采取有效措施处理断链频繁的安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款12000元。

3.王瑞东，男，39岁，中共党员，犍为县新店儿煤业有限公司技术负责人，负责矿井技术管理工作。未认真履行岗位安全生产责任制，技术管理不到位，审定的防断链措施不可靠。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款12000元。

4.钟正华，男，52岁，中共党员，犍为县新店儿煤业有限公司矿长，负责全矿安全生产管理工作。未认真履行岗位安全生产责任制，未认真督促、检查安全生产工作，对各级管理人员履职情况监督检查不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负主要管理责任。建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并由煤矿将其解聘；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议处上一年年收入的30%罚款25500元。

5.许建刚，男，60岁，犍为县新店儿煤业有限公司总经理，全面负责矿井安全生产管理工作。未认真履行岗位安全生产责任制，未认真督促、检查安全生产工作，对各级管理人员履职情况督促检查不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议处上一年年收入的30%罚款25200元。

6.彭承斯，男，65岁，犍为县新店儿煤业有限公司法人代表、董事长，全面负责公司经营管理工作。未认真履行岗位安全生产责任制，未认真督促、检查安全生产工作，对各级管理人员履职情况督促检查不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议处上一年年收入的30%罚款24600元。

(二)对事故单位的责任认定和处理建议

犍为县新店儿煤业有限公司，安全生产主体责任落实不到位，隐患排查治理不到位，现场安全管理不到位，生产技术管理不到位，安全教育培训不到位，应对此次事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条第一款的规定，建议处罚款49万元。

依据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法(试行)》(煤安监行管〔2017〕5号)第九条第(二)项的规定，建议煤矿安全生产标准化主管部门按规定降低其安全生产标准化等级。

六、防范措施建议

(一)强化隐患排查整治。加大现场隐患排查力度，增强隐患识别能力，全面梳理机电设备安全风险，开展机电设备安全保护装置专项排查，做到隐患排查不留死角；认真分析研判苗头性、倾向性突出问题，增强安全风险预见能力，采取有效措施消除事故隐患。

(二)加强现场安全管理。强化现场安全管理，督促安全管理人员加大现场监督检查力度；调整拖拽电缆方式，改用机械收放电缆，采煤机运行时机道内严禁有人；细化机电设备检查内容，明确牵引链探伤手段，调整采煤机电气保护整定值；加大现场安全管理奖惩力度，增强工作责任心，惩教结合，提高全员安全生产主动性、自觉性。

(三)加强生产技术管理。针对爬底式采煤机存在的安全缺陷和不符合《煤矿安全规程》规定的，要及时与生产厂家限期整改，否则要限期淘汰；提高作业规程、安全措施编制质量，严格规程措施审查把关，增强针对性、可操作性；组织开展技术审查，清理不符合现场实际的技术规范；建立技术规范合理性审查制度和现场落实责任追究制度，强化技术要求现场贯彻落实，督促员工按章操作。

(四)加强安全教育培训。分析安全培训工作中存在的问题和不足，完善全员培训和规程措施贯彻学习培训制度，强化煤矿安全知识、操作技能、规程措施和应急处置教育，不断提高从业人员辨识风险、现场处置和自救、互救能力；采取多种形式开展警示教育，组织观看事故警示教育片，分析事故原因，吸取事故教训，安排“三违”人员现身说法，用身边事教育身边人，全面提升从业人员安全意识。

犍为县新店儿煤业有限公司“4·19”事故调查组