华亭煤业集团有限责任公司砚北煤矿“3·27”机电伤亡事故调查报告

2016年3月27日20时10分，华亭煤业集团有限责任公司砚北煤矿250207上材料顺槽1号材料硐室处发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失111.69万元。

事故发生后，华亭煤业集团有限责任公司砚北煤矿及时向华亭煤业集团有限责任公司汇报了事故情况，华亭煤业集团有限责任公司按程序向甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局、平凉市安全生产监督管理局等单位报告了事故。接到事故报告后，相关单位立即派人赶赴事故现场。

2016年3月27日，按照相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局牵头，会同平凉市安全生产监督管理局、华亭县公安局等相关单位组成了华亭煤业集团有限责任公司砚北煤矿“3·27”伤亡事故调查组(以下简称“事故调查组”)，并邀请华亭县人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘察、调查询问有关人员、查阅有关资料和记录、综合分析讨论，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

(一)华亭煤业集团有限责任公司概况

华亭煤业集团有限责任公司成立于2002年4月，注册资本17.47亿元，公司资产总额137.56亿元。矿区总面积134平方公里，包括华亭、安新、赤城三个煤田，截至2014年年底，煤炭资源保有储量为21.6亿吨,可采储量为10.8亿吨。公司现有10对生产矿井和1对基建矿井，核定生产能力2260万吨/年。

(二)华亭煤业集团有限责任公司砚北煤矿概况

1.矿井基本情况

砚北煤矿位于华亭煤田东北部，华亭县城东北，为华亭煤业集团有限责任公司生产骨干矿井之一,是国家“八五”、“九五”重点建设项目，矿井原设计生产能力300万吨/年，2006年完成华砚1000万吨改扩建工程，核定生产能力 600万吨/年。矿井采用斜井多水平开拓，现有4条井筒，分别为主斜井、副斜井、南进风斜井、南回风斜井。安全避险“六大系统”运行正常。

2.矿井“三证一照”情况

事故发生时，矿井“三证一照”齐全有效。没有发生出租、转借、越界开采等违法、违规行为，其中：

工商营业执照：证号620824000000714，发证日期2010年8月24日，有效期至2017年11月20日。

采矿许可证：证号C1000002010011120053940，发证日期2010年1月8日，有效期至2028年7月4日。

安全生产许可证：证号(甘)MK安许可证字〔2014〕G103Y1，发证日期2014年12月8日，有效期至2017年12月7日。

矿长安全资格证：证号1306202HT0013，发证日期2013年11月20日，有效期至2016年11月20日。

(三)事故发生前矿井生产情况

2015年砚北煤矿生产原煤490 万吨，2016年截止3月27日生产原煤 110.5万吨。目前，矿井生产采区为2502和1301采区，1502为准备采区，现有两个采煤工作面分别是250207上综放工作面、130101综采工作面，有250202上材料顺槽、250202上运输顺槽、130102材料顺槽、150213回风、运输顺槽五个综掘工作面。

(四)事故发生地点概况

本次事故地点为250207上综放工作面材料顺槽1号硐室处。250207上工作面开采上分层，煤层厚度为7.1～13.2m，平均厚11.8m，水文地质条件简单，工作面可采走向长2565m，可采储量719.38万吨。工作面于2015年6月开始回采，截止2016年3月27日已回采1077米，剩余可采长度为1488米。250207上工作面材料顺槽沿煤5层布置，巷道断面为圆弧拱型，宽4.4m，高3.6m，净断面积14.6m2 ，巷道采用锚网索联合支护，使用一台SQ-160PS双绳无极绳绞车运输物料，巷道主要用途是运料、进风和行人，巷道支护有效。

二、事故经过、抢险救援、事故报告、领导带班安全检查、及善后情况

(一)事故经过

2016年3月27日10时30分，砚北煤矿综采二队在值班副队长濮生泽主持下召开了班前会，跟班副队长魏钟钰、生产班班长王国长、运料班班长张广军等中班33名职工参加了会议。濮生泽在会上对当班工作任务进行了安排，安排生产班正常生产，运料班正常回收物料并将 250207上材料顺槽3号材料硐室处存放的备用后部刮板输送机减速箱和电机(以下简称减速箱和电机)转运到1号材料硐室处，并对上述工作强调了安全注意事项，11时20分班前会结束。

约12时40分，运料班班长张广军带领运料工刘晓辉、梁军旗、田亮、朱江卫、曹永兴5名职工到达250207上运输顺槽皮带机头处，回收了2车废旧托辊和1车杂物运至250206材料顺槽下部车场，此后又将250206材料顺槽下部车场提升上来的1车一字铰接梁人工推到2502皮带延伸巷并卸车码放好。约15时，张广军等6人到达250207上材料顺槽下部车场和运输三队组长赵小刚、无极绳绞车信号工王军强将1辆平板车(荷载20吨)挂在无极绳绞车上，平板车运送到3号材料硐室处后，张广军等人在顶板原有锚杆上挂起2台5T手拉葫芦，6人配合将电机起吊横放到平板车靠近制动车侧，后又将减速箱起吊横放在平板车另一侧，并用Φ6mm钢筋将电机、减速箱绑扎固定，后经运输三队组长赵小刚、无极绳绞车信号工王军强两人现场检查后，向绞车房发出行车信号。约17时50分，无极绳绞车运输装有电机和减速箱的平板车到达250207上材料顺槽1号材料硐室处后，张广军安排朱江卫、梁军旗两人去3号材料硐室码放、绑扎材料、清扫卫生。随后张广军带领田亮、曹永兴、刘晓辉利用巷道顶板及煤壁上原有锚杆挂好2台5T手拉葫芦和1台3T手拉葫芦，3台手拉葫芦起吊减速箱稳定后，张广军剪掉绑扎的钢筋，卸下减速箱并放在巷道硐室侧的底板上。

约19时40分，张广军等4人准备开始卸下电机，张广军在硐室侧巷帮用一根枕木一头放在煤壁锚杆外露部分上，一头放在自己肩膀上，刘晓辉站在枕木上准备安装起吊环，田亮站在电机上准备安装起吊环，曹永兴站在平板车上靠近原来放减速箱侧给田亮递工具，递完工具后曹永兴就下了平板车。20时09分，正当田亮拧起吊环时，突然平板车一侧翘起，电机翻转，将站在电机上的田亮甩到了巷道硐室侧巷帮，曹永兴胸腹部被夹在电机和制动车之间。

(二)抢险救援过程

事故发生后，刘晓辉和田亮立即使用3T手拉葫芦一头挂在电机上，一头挂在平板车碰头上向后拉动电机一段距离后，张广军随即将曹永兴抱出，随后张广军用矿用移动电话向值班副队长濮生泽、跟班副队长魏钟钰进行了汇报。与此同时刘晓辉、田亮用从梭车上找来的木板做成简易担架，同时张广军喊来了在3号材料硐室处的朱江卫、梁军旗两人，5人将曹永兴护送升井。濮生泽接到汇报后立即向调度室进行了汇报。矿调度室接到汇报后，立即启动事故应急预案，迅速通知当天值班矿领导杨君和其他矿领导以及有关科室和驻矿医务室进行事故救援。曹永兴于3月27日20时40分升井后被送华煤总医院进行抢救，经抢救无效于3月27日21时40分死亡。

伤亡人员基本情况：

姓名 性别 民族 年龄 文化程度 工种 籍贯 伤亡程度 参加工作时间 安全教

育情况

曹永兴 男 汉 29岁 中专 运料工 甘肃华亭 死亡 2013年4月 矿内安全

培训

(三)事故报告情况

事故发生后，砚北煤矿于2016年3月27日20时15分向华亭煤业集团有限责任公司安全监察部进行了汇报。22时05分，华亭煤业集团有限责任公司安全监察部向甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局进行了传真报告。

(四)领导带班安全检查情况

事故当班带班矿领导为副总工程师于贵良，矿安检员王世财负责250207上材料顺槽至工作面的安全检查工作。

(五)善后处理情况

事故发生后，砚北煤矿积极进行事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

三、事故原因、类别及性质

(一)直接原因

综采二队运料班从偏载的平板车上卸电机时，平板车一端翘起、电机滚转，将违章处于电机和制动车之间的运料工曹永兴夹挤致伤，经抢救无效死亡是本起事故的直接原因。

(二)间接原因

1.违规装、运、卸机电设备。一是砚北煤矿综采二队运料班违反《砚北煤矿轨道运输装车绑扎验收管理制度(试行)》中“电机、减速箱单车单运和物料四角用“八”字绑扎”的规定，在一辆平板车上同时装运电机和减速箱，每件只绑两角；二是运输三队违反《砚北煤矿轨道运输装车绑扎验收管理制度(试行)》的规定，未严格执行验收交接程序，便同车运输电机和减速箱；三是卸车时，综采二队运料班未按规定用枕木设“十”字掩阻牢稳固平板车，赶急图快，违章冒险作业，造成减速箱卸掉后，平板车偏载失稳；四是作业人员未严格执行作业规程中关于“起吊装卸物料时，禁止任何人在设备下部及所能波及的范围内通行和停留”的规定，工作时所处位置不当。

2.矿井现场安全管理、监督检查不到位。一是在事故当班起吊、装卸和运输电机、减速箱的过程中，跟班矿领导、跟班队长和安检员均未到现场进行监督检查，对“三违”行为未及时发现并有效制止；二是未及时发现并制止超长、超宽、超高和超重物料违规运输，违规采用支护锚杆锚索起吊重物和登高作业不用梯架等习惯性违章行为。

3.管理制度和作业规程制定不严谨，实际操作难度大。一是矿井部分管理制度和安全措施中均未明确大件物料标准，具体管理中难以辨识；二是《无极绳绞车管理制度》和《砚北煤矿轨道运输装车绑扎验收管理制度(试行)》中的部分规定标准不一致，《无极绳绞车管理制度》中规定：平板车装料时绑扎不得少于6处，而《砚北煤矿轨道运输装车绑扎验收管理制度(试行)》中规定：在物料四角用“八”字绑扎法(即在被绑扎物料的四角各绑扎一处)将物料固定；三是《250207上综采工作面作业规程》规定，重量小于1.5吨时可使用支护锚杆作为起吊点进行起吊，该规定与《煤矿锚杆支护技术规范》中的“任何煤巷作业地点，作为永久支护的锚杆、锚索、钢带、金属网等不应作为起吊设备或悬挂其他重物”规定不相符。

4.安全培训工作不到位，考核不严格。一是砚北煤矿2016年年度员工培训计划安排不全面，未将运料工纳入到年度培训范围内；二是综采二队、运输三队对运输作业相关规程制度未及时组织培训学习；三是培训效果考核不严格，综采二队运料工考核试卷中，无一道关于运输作业安全的试题，致使运料工岗位操作规程掌握不熟练，安全意识淡薄，风险辨识能力欠缺。

(三)事故类别

通过调查认定：该起事故为机电事故。

(四)事故性质

根据现场勘察、调查取证情况及华亭县公安局法医尸体检验情况，经综合分析认定，该起事故是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

1.曹永兴，砚北煤矿综采二队运料班职工，安全防范意识薄弱，自主保安能力差，在物件卸车过程中所处位置不当，对本起事故负有直接责任，鉴于在事故中死亡不予追究责任；

2.田亮，砚北煤矿综采二队运料班职工，在当班装卸物料过程中未认真执行《砚北煤矿安全互保联保制度》，对作业过程中的风险源辨识不清，且在装卸物料过程中存在违章作业行为，对本起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处2000元罚款。

3.刘晓辉，砚北煤矿综采二队运料班职工，在当班装卸物料过程中未认真执行《砚北煤矿安全互保联保制度》，对作业过程中的风险源辨识不清，且在装卸物料过程中存在违章作业行为，对本起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处2000元罚款。

4.张广军，砚北煤矿综采二队运料班班长，对本班现场安全管理不到位，现场作业组织不合理，未组织本班职工严格按照《砚北煤矿轨道运输装车绑扎验收管理制度(试行)》、《250207上综采工作面作业规程》等规定装卸物料，在作业过程中本人赶急图快、带头违章冒险作业，对本起事故负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。

5.赵小刚，砚北煤矿运输三队运输组组长，当班负责250207上综采工作面材料顺槽无极绳绞车牵引平板车运行跟车运输安全管理，对综采二队运料班违规进行大件装车，未按照《砚北煤矿轨道运输装车绑扎验收管理制度(试行)》进行现场验收，在装车、绑扎均不符合规定的情况下，违规运输，对本起事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。

6.王洲，中共党员，砚北煤矿运输三队党支部书记，本队当班轨道运输跟班队领导，负责本队职工思想教育工作，协助队长抓好本单位安全生产工作。职工思想教育抓得不力，致使现场作业人员安全意识不强，违章作业，跟班期间未对本队职工违章运输物料行为及时发现并制止，对本起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。

7.陈晓军，中共党员，砚北煤矿运输三队队长，本队安全生产第一责任人，负责本队运输工作中的安全管理工作。对本队当班在250207上材料顺槽运输大件物料安全监督管理不到位，对本队职工违章冒险运输大件物料行为未及时发现并制止，对本起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。

8.魏钟钰，砚北煤矿综采二队当班跟班副队长，作为本队当班安全生产第一责任人，对本队当班现场安全管理工作不到位，未及时发现并纠正运料班违章冒险装卸大件作业行为，对本起事故负有主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款。

9.濮生泽，中共党员，砚北煤矿综采二队值班副队长，负责本队安全培训工作。对本队职工安全教育培训工作抓得不力，安排当班运料人员转运大件物料时安全提醒不够，对运料任务完成进展情况掌握不清，指挥调度不到位，对本起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款。

10.李刚，中共党员，砚北煤矿综采二队党支部书记，负责本队职工思想教育工作，协助队长抓好本单位安全生产工作。职工思想教育工作不到位，致使职工安全意识薄弱，现场危险因素识别能力不强，职工冒险作业，对本起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款。

11.罗怀军，中共党员，砚北煤矿综采二队队长，本区队安全第一责任人，负责本区队安全生产监督管理工作。现场安全管理、作业地点隐患排查治理不到位，未能及时发现现场作业人员违规、冒险装卸大件行为，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款。

12.王世才，砚北煤矿安监科安检员，负责当班250207上综采工作面中段至250207上材料顺槽安全检查工作。安全检查不到位，巡查不及时，对划定区域范围内作业人员工作任务掌握不清，未及时发现并制止作业人员的违章作业行为，对本起事故负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。

13.赵志勇，中共党员，砚北煤矿安监科科长，负责开展矿井安全检查、安全管理工作。安全管理工作不到位，对规程、措施审查不严，对 “三违”行为制止不力，对本起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处7000元罚款。

14.包彦明，中共党员，砚北煤矿机电动力科科长，负责矿井机电运输管理工作。排查矿井机电、运输范围内安全隐患不到位，对机电、运输方面的规程、措施审查把关不严，对本起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处7000元罚款。

15.于贵良，中共党员，砚北煤矿副总工程师，矿井当班带班领导。未及时发现和组织排查、消除安全隐患，对矿井当班存在的违章作业行为未及时发现并制止，对本起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。

16.杨君，中共党员，砚北煤矿机电副矿长，负责矿井机电工作。对综采二队运料班起吊、装卸物料作业过程中存在的违章冒险作业监督管理不到位，组织实施机电方面安全管理规章制度不到位，对本起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。

17.边小科，中共党员，砚北煤矿机电副矿长，负责矿井运输工作。对250207上材料顺槽无极绳绞车运输物料期间存在的违章违规行为监督管理不到位，组织实施运输方面安全管理规章制度不到位，对关于运输方面的安全技术措施、操作规程、管理制度等审核把关不严，对本起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。

18.陈银德，中共党员，华亭煤业集团有限责任公司驻砚北煤矿安监处处长兼砚北煤矿安全副矿长，负责矿井安全管理工作。组织开展安全生产隐患排查、治理工作不到位，对250207上材料顺槽无极绳绞车运输物料、综采二队运料班起吊、装卸物料作业过程中存在的违章冒险作业行为安全监督不到位，对本起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。

19.王连合，中共党员，砚北煤矿党委书记，矿井安全生产思想教育工作第一责任人。组织开展职工安全生产教育工作不到位，对本起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分；按照安全生产工作“党政同责”的要求，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2015年度年收入百分之三十的罚款27186元。

20.徐元强，中共党员，砚北煤矿矿长，矿井安全生产第一责任人。矿井安全管理不到位，对本起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2015年度年收入百分之三十的罚款 27327元。

五、对事故单位的行政处罚建议

砚北煤矿安全管理不到位，对“三违”行为制止不力，职工安全教育培训不扎实，对“3.27”机电事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议处40万元罚款。

六、防范措施

1.华亭煤业集团及砚北煤矿要认真吸取本起事故发生的沉痛教训，深刻分析事故原因，举一反三，充分认识在安全管理方面存在的不足和薄弱环节，认真落实企业安全生产主体责任,切实提高矿井安全生产管理水平。

2.严格落实各项安全管理制度。砚北煤矿在现场作业中要严格执行安全操作规程和各项管理制度，确保各种作业依规依章、按程序进行，严禁赶急图快，违章冒险作业。在物料运输中要严格执行《砚北煤矿轨道运输装车绑扎验收管理制度(试行)》等规章制度，大件物料必须做到单车单运，物料四角用Φ6mm钢筋“八”字绑扎牢靠，车辆运到目的地后要用枕木设“十”字掩阻牢，严禁采用支护锚杆锚索起吊重物，登高作业要用梯架；大件物料运送前严格执行交接验收规定，并填写《装车绑扎交接验收表》。

3.强化矿井现场安全监督检查。砚北煤矿要加大安全隐患排查治理和破“三惯”、反“三违”工作力度，强化各级管理人员及专职安检人员的安全责任，增加巡回检查频次，强化现场安全管理，及时纠正、制止违章作业行为，消除安全隐患。

4.强化矿井机电运输技术管理。砚北煤矿要进一步强化矿井制度、作业规程及安全技术措施的编制工作，制订的规程制度和安全技术措施要符合国家的法律法规和标准，内容要具体、详实，有科学性、系统性和可操作性。

5.加强安全培训，提高职工安全素质。砚北煤矿要加强作业规程及安全技术措施的学习贯彻工作，增强培训的针对性，提高职工安全意识和自救、互救能力，并严格考核，使作业人员能够熟练掌握本岗位操作规程。

6.强化领导下井带班工作。砚北煤矿要研究确定适合本矿安全产生特点的矿领导下井带班方式，保证带班矿领导及各级安全管理人员能够在下井带班过程中实现对全矿井下所有重点部位、关键环节的检查巡视，能够全面掌握当班井下的安全状况、及时发现和组织消除事故隐患和险情、及时制止违章违纪行为，确保矿井安全生产。

华亭煤业集团有限责任公司砚北煤矿

“3·27”机电伤亡事故调查组

2016年4月15日