华亭煤业集团有限责任公司大柳煤矿 “11·27”机电伤亡事故调查报告
华亭煤业集团有限责任公司大柳煤矿 “11·27”机电伤亡事故调查报告
注：《华亭煤业集团有限责任公司大柳煤矿“11·27”机电事故调查处理意见》已经甘煤监监一〔2015〕106号文件批复，现按规定将事故调查报告公布如下。
事故时间：2015年11月27日8时40分
事故类别：机电事故
死亡人数：1人
华亭煤业集团有限责任公司大柳煤矿“11·27”机电伤亡事故调查报告
2015年11月27日8时40分，华亭煤业集团有限责任公司大柳煤矿(以下简称大柳煤矿)1403掘进工作面发生一起伤亡事故，死亡1人，直接经济损失127万元。
事故发生后，大柳煤矿及时向华亭煤业集团有限责任公司汇报了事故情况，华亭煤业集团有限责任公司按程序向甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局、平凉市安全生产监督管理局等单位报告了事故。接到事故报告后，陇东监察分局及相关单位立即派人赶赴事故现场。
2015年11月27日，按照相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局牵头，会同平凉市安全生产监督管理局、崇信县公安局等相关单位组成了华亭煤业集团有限责任公司大柳煤矿“11·27”伤亡事故调查组(以下简称“事故调查组”)，并邀请崇信县人民检察院派员参加了事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘察、调查询问有关人员、查阅有关资料和记录、综合分析讨论，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
(一)华亭煤业集团有限责任公司概况
华亭煤业集团有限责任公司成立于2002年4月，注册资本17.47亿元。矿区总面积134平方公里，包括华亭、安新、赤城三个煤田，目前可采煤炭资源量10.9亿吨。公司现有10处生产矿井、1处基建矿井和3处托管矿井，2013年核定生产能力2350万吨/年。
(二)大柳煤矿概况
1.矿井基本情况
大柳煤矿是甘肃省“十一五”重点建设项目之一，由华亭煤业集团有限责任公司和华能能源交通产业控股有限公司共同出资组建的以煤炭生产、洗选、加工、运输、销售、煤炭资源综合利用等为一体的大型能源企业。位于甘肃安新煤田的南部，井田地跨崇信、华亭两县，行政分别属以上两县管辖。西距华亭县安口镇约18km，东距崇信县县城约38km。
该矿于2007年5月通过了建设项目安全核准，6月环境影响报告书正式通过国家环保总局批复，9月取得煤炭资源开采权。2008年7月项目获国家发改委正式核准批复，同年8月正式开工建设，2015年5月份正式投产。设计生产能力2.4Mt/a。矿井生产系统主要装备3条立井井筒，其中主立井井筒装备一对20吨箕斗，担负矿井煤炭提升，副立井装备一对四绳1.5吨单层双车罐笼担负人员和材料运送；回风立井选用2台矿用防爆对旋轴流式通风机担负全矿井的通风任务；矿井采用立井单水平双翼开拓，工作面采用综合机械化放顶煤采煤方法；井下原煤运输主要采用胶带运输机输送，辅助运输采用轨道和无极绳连续牵引车。
2.矿井“三证一照”情况
事故发生时，矿井“三证一照”齐全合法有效。没有出租、转借等违法、违规行为，其中：
工商营业执照：注册号620823000000022，营业期限2001年01月13日至2017年02月11日，发证日期2014年10月28日。
采矿许可证：编号C1000002011081120122800，有效期2011年08月16日至2041年08月16日，发证日期2011年08月16日。
安全生产许可证：编号(甘)MK安许证字【2013】G00444，有效期2013年01月28日至2016年01月27日，发证日期2014年12月09日。
矿长安全资格证：编号1206201HM00124，有效期2015年11月10日至2018年11月09日，发证日期2015年11月10日。
(三)事故发生前矿井生产情况
矿井采用立井单水平开拓方式，全矿井划分为七个采区，目前生产采区为一、二采区,布置两个综采工作面和两个综掘工作面，分别是1402综采工作面和2403综采工作面,1403回风顺槽和1403运输顺槽。截止2015年11月26日，共计生产原煤145万吨。
(四)事故发生地点概况
事故现场位于井下1403运输顺槽向里1150m处第三部可伸缩带式输送机(以下简称皮带机)机头处。事故现场巷道顶部宽4.1米，底部宽4.9米，高4.5米，支护方式为锚网支护，巷道底鼓明显、变形严重,1403运输顺槽为准备贯通的巷道，贯通距离剩3米。
巷道内共有三部皮带机，由外向里依次为第一部(机长约180米)、第二部(机长约970米)、第三部(机长约860米)，巷道上方悬挂有风筒，风筒距离内侧(全文以靠近非人行道侧方向为里内侧)巷道帮0.5m，距皮带机机架上边缘0.9m。人行道侧铺有型号为30kg/m的单轨轨道，内侧轨道距皮带架400mm，轨道间淤泥较多，局部段轨道完全悬空。
第三部皮带机机架距内侧巷道帮0.7m，距外侧巷道帮2.8m。胶带总长为1820m，共有21段短胶带连接而成，其中最长的100m，最短的长40m。机架下底鼓明显,胶带的上下托辊齐全，槽型托辊与胶带接触处为一条直光亮带，未与胶带接触处被煤泥或煤尘包裹。整条胶带宽度不一，带宽变化范围为：430mm—800mm，胶带的两个边缘参差不齐、存在多处裂口，防跑偏装置和急停拉线失效。两驱动滚筒之间间隙为100mm，机架上边缘与驱动滚筒上边缘的垂直距离为660mm。前驱动滚筒的减速箱上放有一台集中控制箱，集中控制箱两侧各有一台信号铃。机头外侧巷道帮上悬挂有一部防爆电话，防爆电话前方4.5m处放有一台真空交流软启动器和一台照明综合开关。
第三部皮带机机头上方顶板悬挂有两盏20W的隔爆照明灯，光线充足。事故发生地点通风良好，现场检测混合气体浓度0.12%，CH4浓度0%，温度23℃ 。26日夜班带班矿领导为安全副总经理杨帆，27日早班带班矿领导为总工程师兼生产副总经理曹志学。
二、事故经过、抢险救援、事故报告及善后情况
(一)事故经过
2015年11月26日20时，综掘一队队长王小红在综掘一队会议室主持召开了夜班班前会，参会人员有跟班副队长王向东、班长王勇等20名职工，会上安排田小军、刘福银、任云露、马兵、胡小刚、刘涛6人在1403运输顺槽第三部皮带机头后方约700米处挑顶、扩帮维修巷道；安排王勇、黎康伟、李军、曹天明、贾栓林5人在掘进工作面整改隐患；王登辉、王强、张金林3人负责开皮带机，王登辉负责开第三部皮带机；马玉平、路小虎2人负责巷道清煤，其余人员：1人负责工作面排水工作，2人在无极绳绞车处负责运料。队长王小红在会上强调了安全注意事项。21时左右综掘一队夜班职工相继入井，班长王勇等5人于21时40分到达工作地点，第三部皮带机司机王登辉试开了皮带机，皮带机运转正常就与中班司机马宝林进行了交接班。27日凌晨2时，1403运输顺槽第三部皮带机机尾处胶带断裂，带班副队长王向东喊来班长王勇、黎康伟、李军、曹天明、贾栓林5人，从第三部皮带机机头处抬来一卷备用胶带将断开的胶带接好，随后各组正常开展工作。
约7时，机尾有人打开车信号，皮带机司机王登辉开启皮带机，刚开启不久就发现胶带松弛，立即停止皮带机运行。正在皮带机头处清煤的跟班副队长王向东随即进行检查，巡查至机头后方150米处时发现胶带断开，遂返回到机头安排皮带机司机王登辉给班长王勇打电话，让他带着人出来接胶带。王登辉打完电话后，松开了皮带机的张紧绞车。王勇等人到达机头后，王向东安排他带人在皮带机头处抬一卷备用胶带，去断带处接胶带。班长王勇走之前安排皮带机司机王登辉将皮带机控制开关手把打在倒转位置。王登辉将皮带机控制开关打在倒转位置后，和跟班副队长王向东抬着钉扣机一起去断带处接胶带。王向东、王勇等人到达断带处后，王向东安排现场人员将断开的胶带拉直，然后将抬来的备用胶带拉展，在续接过程中发现胶带短约2米，于是王向东安排王勇去皮带机头处从储带仓内拉出一些胶带。王勇随即带着黎康伟、李军、曹天明、贾栓林5人返回机头。王向东和王登辉留在断带处一起做胶带接头。约8时40分，王勇等5人到达机头处，王勇安排已经来到现场的早班第三部皮带机司机张小军帮忙开皮带机。王勇、黎康伟等5人依次站在皮带机行人侧，王勇右脚踩在前驱动滚筒减速箱上，左脚蹬在皮带机机架上；黎康伟站在王勇身后右脚踩在后驱动滚筒减速箱上，左脚蹬在皮带机机架上；贾栓林、李军、曹天明依次站在皮带机机头后约7米远的位置，5人就位后，王勇安排张小军开皮带机，张小军询问王勇确定可以开车后，就打了开车信号开启了皮带机。皮带机倒转后，就听到黎康伟喊了一声，“哎呀，我的腿被夹住了”。
(二)抢险救援过程
听到黎康伟的喊声后，皮带机司机张小军立即停止了皮带机，发现黎康伟的左腿被夹在前后驱动滚筒之间。王勇等人立即进行救援，贾栓林把黎康伟抱住，往外拉，未拉动，随后王勇和贾栓林一起抱住黎康伟，仍然未将他拉出。早班人员付有林立即将事故情况向王向东进行了汇报。王向东和王登辉立即赶到皮带机机头处加入救援，王向东用工具刀将胶带割开，并用撬杠撬动驱动滚筒，才将黎康伟拉出。救出黎康伟后，现场人员制作了简易担架立即将他抬送升井。同时，在距离1403运输顺槽第三部皮带机机头前方30米处的早班安检员张亚军将事故情况汇报给调度室，调度室立即通知了相关领导以及有关科室和驻矿医务室，并启动了应急救援预案。伤员黎康伟于27日9时10分升井，经驻矿医务所医生张玉珍简单施救后，立即送往华煤总医院安口分院进行抢救，经抢救无效于27日9时35分死亡。
伤亡人员基本情况
姓名
性别
民族
年龄
文化程度
工种
籍贯
伤亡程度
参加工作时间
安全教
育情况
黎康伟
男
汉
24
中专
普工
甘肃华亭
死亡
2015年11月
大柳煤矿安全培训
(三)事故报告情况
事故发生后，大柳煤矿于2015年11月27日9时10分向华亭煤业集团有限责任公司安全监察部进行了事故汇报，华亭煤业集团有限责任公司安全监察部于11月27日10时05分向甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局进行了传真汇报，同时也向相关单位进行了汇报。
(四)善后处理情况
事故发生后，大柳煤矿积极进行事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜按相关规定进行了处理。
三、事故原因、类别及性质
(一)直接原因
综掘一队新职工黎康伟在处理1403运输顺槽第三部皮带机断带时，违章站在皮带机头机架上拉拽胶带，左腿被夹在运转的皮带机前后驱动滚筒中，被挤压致伤。
(二)间接原因
1、矿井存在违章冒险作业现象。当班班长王勇违反大柳煤矿《1403工作面运输顺槽可伸缩带式输送机接头制作安全技术措施》的规定，带头违章站在皮带机头机架上拉拽胶带，且在机头机架有人站立的情况下安排早班皮带机司机张小军开启皮带机。
2、机电设备管理混乱。①矿井未按规定对皮带机进行定期维护、保养。大柳煤矿《机电运输管理制度》规定当胶带横向磨损超过10%时应更换，现场测量胶带宽度最窄处430mm(该胶带带宽800mm)，磨损量超过46%，仍在使用；皮带机部分急停拉线开关、防跑偏保护失效，胶带跑偏、磨损、洒煤严重，部分托辊卡死，机架下方积煤严重，长时间与胶带摩擦，皮带机运行阻力大，断带频繁发生。②检修责任不明确、安全技术措施不落实，《机电运输管理制度》中未明确规定皮带机的维修主体，致使皮带机断带后，由现场人员凭经验自行处理，“三惯”现象普遍存在。
3、现场安全管理混乱。①带班矿领导和跟班副队长安全责任落实不到位，未及时发现和制止现场的“三违”行为，带班矿领导不能做到与工人同上同下。②隐患排查治理制度落实不到位，对1403运输顺槽皮带机存在的胶带跑偏、托辊卡死以及掘进工作面运送材料的无极绳绞车运行轨道严重倾斜，风筒破损漏风严重等安全隐患没有及时发现并整改。
4、施工组织混乱。①巷道维修存在分段多头作业现象。2015年11月26日夜班，巷修队在距1403运输顺槽掘进工作面约900米处维修巷道，又同时安排综掘一队在距掘进面约200米处及掘进工作面维修巷道。②1403运输顺槽和1403回风顺槽两综合机械化掘进巷道在相距50m后，未按《煤矿安全规程》的要求停止一个工作面作业，而是由两个掘进面交替或同时掘进。
5、安全技术管理工作不到位。安全技术措施制定不严不细，可操作性、指导性不强。《1403工作面运输顺槽贯通安全技术措施》无巷道贯通前调整通风的准备工作和贯通后通风系统的调整措施，《1403工作面运输顺槽胶带输送机接头制作安全技术措施》无断带的处理措施。
6、职工安全培训不到位。①新招录的职工“三级”培训效果不佳，对岗位危险源辨识能力差，对违章作业的危险性认识不足。②班组长安全培训不到位，在设备出现故障后，跟班副队长、班长安排维修工作时没有强调安全注意事项，对当班出现的安全隐患警惕性不高，安全意识淡薄。③大柳煤矿安排师傅王勇和徒弟黎康伟签订了师徒合同，但在实际工作中不能严格履行双方职责，师徒合同流于形式。
(三)事故类别
通过调查认定：该起事故为机电事故。
(四)事故性质
根据现场勘察、调查取证情况及崇信县公安局法医尸体检验情况，经综合分析认定，该起事故是一起责任事故。
四、防范措施
1.建立健全安全生产责任体系，认真履行安全生产主体责任。大柳煤矿要认真汲取“11·27”伤亡事故教训，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，认真履行安全生产主体责任，做到不安全不生产、生产必须安全。
2.要切实加强煤矿机电设备的安全管理工作。建立健全机电设备检修、维护、保养制度，制定检修计划，并严格执行，确保其保护装置齐全，运行可靠安全。检修机电设备时，要制定切实可行的安全措施，明确责任人员。要加强皮带机的安全管理，安排专业人员定期巡回检查维护，对卡死不转的托辊，磨损超过规定的胶带等及时更换，保证其运行状态良好。
3.切实加强现场安全管理工作。现场带班领导必须对现场安全生产工作全面负责，加强对重点部位、关键环节的检查巡视，与职工同上同下，全面掌握当班井下的安全生产状况。矿井要严格执行《煤矿安全规程》、《矿井巷道维修制度》和《矿井巷道贯通安全技术措施》的规定，在掘进巷道贯通前，综合机械化掘进巷道在相距50m前，必须停止一个工作面作业，并做好调整通风系统的准备工作；在独头巷道维修时，必须由外向里逐步进行，严禁平行作业和人员进入维修点以里。巷道净断面必须满足行人、运输、通风和皮带机等设备安装、检修、施工的需要；经常对巷道进行清理，确保道床及皮带机胶带下部无杂物、无浮煤、无积水。
4. 强化安全生产技术管理工作。大柳煤矿要强化技术管理，总工师和生产副经理不得由一人担任；采掘活动要合理安排，保证采掘接续正常，制定的安全技术措施和作业规程要符合《煤矿安全规程》等相关规定；各项安全技术措施要有针对性和可操作性，能够真正指导作业现场的安全生产。
5.强化职工安全教育培训工作，加大反”三违”力度。大柳煤矿要加强对班组长及新招录工人等的安全教育和培训工作，切实落实安全培训的时间、内容，并严格考核，保证其熟悉有关安全规章制度和安全操作规程的规定，掌握本岗位的安全操作技能，具备应有的安全意识和岗位危险源辨识能力，作业中能够按标准作业，加大反三违力度，杜绝“违章指挥、违章作业”。严格履行师带徒合同，强化师傅安全监护责任，确保新工人的人身安全。加强带式输送机司机的培训教育工作，保证能够认真贯彻岗位责任制，严格按操作规程操作。
6.华亭煤业集团要根据矿井的实际生产状况和生产条件科学合理地下达计划产量和进尺，情况发生变化时要及时调整，防止矿井为完成任务超能力、超定员、超强度组织生产；要组织所属煤矿立即开展一次深入细致的安全大检查，对矿井进行全面分析排查，确保矿井证照齐全，系统可靠，员工培训合格。对排查发现的安全隐患要制定切实可行的整改方案，限期整改，并将排查及整改情况报陇东监察分局。
华亭煤业集团有限责任公司大柳煤矿
“11·27”伤亡事故调查组
2015年12月30日
