阳泉市上社煤炭有限责任公司 “10·16” 顶板事故调查报告

阳泉市上社煤炭有限责任公司

“10·16” 顶板事故调查报告

2018年10月16日3时10分左右，阳泉市上社煤炭有限责任公司9306回风顺槽掘进工作面发生一起顶板事故，死亡1人，直接经济损失人民币捌拾柒万元整(870,000元)。

事故发生后，阳泉市委市政府领导非常重视，作出重要批示，对事故调查工作提出了要求。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，10月16日，山西煤矿安全监察局阳泉监察分局组织阳泉市公安局、阳泉市安全生产监督管理局、阳泉市煤炭工业局、阳泉市总工会等有关单位成立了事故联合调查组，同时邀请阳泉市纪委监委参加。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的基本原则，通过现场勘察、调查取证、技术分析、综合认定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施。

一、 事故单位基本情况

(一) 主体企业基本情况

1.晋能集团有限公司

晋能集团有限公司成立于2013年5月，位于山西省太原市迎泽区开化寺街，注册资本360亿元，资产总额2623亿元。该公司现拥有煤矿163座，生产矿井67座，合计产能7450万吨。

山西煤炭运销总公司成立于1983年12月9日，2007年7月19日更名为山西煤炭运销集团有限公司。2013年5月，山西煤炭运销集团有限公司与山西国际电力集团合并重组为晋能集团有限公司。

安全生产许可证证号：(晋)MK安证许字〔2018〕GQ088，有效期从2018年1月19日至2021年1月18日。营业执照统一社会信用代码：91140000070450154H，营业期限从2013年04月24日至2033年04月24日。

公司按照《公司法》和法人治理结构，设有董事会、党委会、监事会、经理层、纪律检查委员会、工会委员会等经营管理体系和法人治理结构。下设有20个职能部门、3个专业管理局，10个直属中心。

晋能集团有限公司对下属矿井的安全管理由煤炭生产管理局、安全生产监督管理局(煤矿安全生产监督管理局)负责，两个专业管理局的职责为：负责相关专业隐患排查、“三违”分析及综治工作；组织相关专业安全检查，及时反馈安全信息；经常深入现场了解所分管专业现场生产情况，及时发现处理作业过程中的“三违”行为；与其它专业职能部室协调配合，组织综合性安全检查；随时掌握矿井相关专业及整体安全生产动态。

2.山西煤炭运销集团阳泉有限公司

山西煤炭运销集团阳泉有限公司(以下简称阳泉公司)成立于1984年，位于阳泉市桃南北路，属于晋能集团有限公司的全资子公司，注册资本2亿元。该公司现拥有14个子公司。其中：绝对控股(股份在51%以上)子公司为：程庄煤矿、燕龛煤矿；相对控股(股份低于51%)子公司为：上社煤矿、上社二景煤矿、保安煤矿；其它类型控股煤矿为上社晋玉煤矿、二景和谐煤矿、旧街煤矿、鸿泰煤矿、恒泰常顺煤矿、恒泰皇后煤矿、燕煤聚银煤矿、恒泰新胜煤矿、郊区漾泉煤矿。

目前生产矿井9座，总生产能力1110万吨/年；停缓建煤矿3座，总生产能力180万吨/年；关闭退出煤矿2座，总生产能力135万吨/年。

安全生产许可证证号：(晋)MK安许可证字〔2018〕GQ051Y2B2，有效期从2018年3月23日至2021年3月22日。营业执照统一社会信用代码：91140300110583980N，营业期限为长期有效。

该公司按照《公司法》和法人治理结构，设有董事会、党委会、监事会、经理层、纪律检查委员会、工会委员会等经营管理体系和法人治理结构。下设生产指挥中心、安全生产监督管理部、生产技术部、机电供应部、一通三防部、地测与防治水中心、洗选加工部、煤炭销售部、晋煤物流部、聚昇公司等，并管辖盂县公司、平定公司、郊区公司。

(二) 煤矿基本情况

1.矿井基本情况

阳泉市上社煤炭有限责任公司(以下简称上社公司)地处阳泉市盂县南娄镇北上社村南部，于1991年7月建矿，2000年9月竣工投产，属生产矿井，经济类型是有限责任公司。现开采9#、15#煤层，设计生产能力为150万吨/年，核定生产能力为210万吨/年，安全管理机构健全，采掘队组为本矿自有，销售为主体企业统一销售。

该矿安全生产管理机构健全，成立了以董事长、总经理为首的安全生产委员会，设置有六部两室两中心，分别为安监部、技术部、地测防治水部、通风部、机电部、计划管理部、标准化办公室、职业卫生办公室、调度指挥中心、职工教育培训中心。

该矿董事长李玉金，总经理霍京杰，生产副总经理吴捧贵，运输衔接副总经理高长军，机电副总经理刘富海，安全副总经理李亚军，总工程师刘兴，通风助理孙建军。

根据山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室《关于阳泉市营、盂县、郊区、平定县煤矿企业兼并重组整合方案(部分)的批复》(晋煤重组办发[2009]52号)，阳泉市上社煤炭有限责任公司属单独保留矿井，隶属于晋能集团有限公司。

2.矿井开采自然条件

井田总体构造形态为一轴向近东西向的褶皱，岩层走向北东，倾向北西和南东，煤层倾角一般为5°—15°。矿井井田面积为12.464km2，批准开采煤层为9#、15#煤层。

现开采太原组9#、15#煤层。9#煤厚度0.85-6.74m，平均3.55m，煤层结构较简单，含0-2层夹矸。9#煤层伪顶为泥岩和砂质泥岩，厚度约0-0.5m；直接顶为砂质泥岩和砂岩，厚度约为3.5-18.5m；直接底为砂质泥岩，厚度约3.9-11.17m，老底为砂岩，厚度约5.09-16.97m。15#煤层厚度为4.35-7.01m，平均5.56m，煤层结构复杂，含0-3层夹矸。9#煤层伪顶为泥岩，厚度约0-0.74m；直接顶为K2石灰岩，厚度约为1.16-2.76m；老顶为砂质泥岩、泥岩，厚度约5.67-15.75m；直接底为砂质泥岩、泥岩，厚度约11.3m；老底为砂岩，厚度约6.3m。截止2017年底9#煤层保有储量4619万吨，15#煤层保有储量7703.7万吨。该矿为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型中等，9#、15#煤层自燃倾向性等级为Ⅲ级，均属不易自燃煤层，煤尘均具有爆炸危险性。

3.矿井各生产系统情况

(1)开拓开采系统：

矿井为斜井立井混合开拓，现有五支井筒，分别为主斜井、副斜井、行人斜井、管道斜井、回风立井。 矿井采用盘区式布置，划分为2个开采水平。其中，一水平标高+970m，开采9#煤层，二水平标高+880m，开采15#煤层。

9#煤层现布置1个综采工作面，2个掘进工作面；15#煤层现布置1个综采准备工作面，3个掘进工作面。

回采工艺均为一次采全高综合机械化采煤，采用直接垮落法管理顶板；煤巷掘进方式为综掘，岩巷掘进为炮掘，支护形式为锚杆、锚索、锚网联合支护。

(2)通风系统：

矿井通风方式为中央分列式，通风方法为机械抽出式。进风井为主斜井、副斜井、行人斜井、管道斜井，立井为总回风井。主要通风机为GAF33.5-21.1-1FB型轴流式风机，一台运行，一台备用。

(3)供电系统：

地面建有35kV变电站，一回路引自刘家村变电站；另一回为引自南娄变电站。35kV变电站装备两台SZ10-16000/35/10KV型有载调压节能变压器。以10kV电压供井下用电，在井下970水平、880水平各建有1个中央配电室，均为双回路供电。

(4)提升运输系统：

主斜井装备一部DTL120/55/4×250S型带式输送机，井下主运输为带式输送机，采煤工作面采用刮板输送机，顺槽和采区采用带式输送机。副斜井装备一部JK-3×2.2/20E型单滚筒提升机，担负矿井矸石、材料、设备等物料提升任务。井下共安装三部架空乘人装置，其中行人井装备一部RJZ55-35/1800U型架空乘人装置，9#皮带巷装备一部RJHY37-18/1200型架空乘人装置，15#皮带巷装备一部RJKY45-18/2700型架空乘人装置。井下辅助运输为绞车和梭车。

(5)主排水系统：

井下建有970中央水仓和880中央水仓。其中970中央水仓主水仓有效容量为774.68m3，副水仓有效容量为100m3，安装3台MD85-45×3型耐磨式离心水泵，流量85m3/h，扬程135m。880中央水仓主水仓有效容量为1410m3，副水仓有效容量为1410m3，安装3台MD85-45×6型耐磨式离心排水泵，流量85m3/h，扬程270m。正常涌水量时970中央水仓和880中央水仓内离心排水泵一台工作，一台备用，一台检修；最大涌水量时两台工作，一台备用。

(6)安全避险六大系统情况：

井下共布置有2个永久避难硐室。其中9#煤永久避难硐室布置在9#煤胶带运输大巷与9#煤轨道大巷之间，可以容纳100人；15#煤永久避难硐室布置在15#煤胶带运输大巷与15#煤轨道大巷之间，可以容纳100人。矿井配有KJ90NB矿井瓦斯监控系统、KJ251A型人员定位系统，通讯联络系统有HRD-512型调度通信系统、KT199型井下数字语音广播系统。供水施救系统和压风自救系统均在所有避灾路线配设有管路，安设了三通和阀门，工作面配有ZYJ(C)型压风自救装置和KGS-2型供水施救装置。安全避险“六大系统”运行正常。

(三) 矿井证照

采矿许可证:证号 C1000002009041120012313，有效期2015年11月15日至2020年2月15日;安全生产许可证：证号(晋)MK安许证字[2018]GC323Y14B5，有效期2018年3月30日至2020年2月15日；《营业执照》：证号91140000X02205667P，有效期2003年1月23日至2033年1月22日。

(四)事故地点相关情况

9306回风顺槽设计长度1743m，煤层倾角6°—8°，截止10月16日已掘进1335.2m。9306回风顺槽与9304进风顺槽以271°方位角向西掘进，采用双巷同时掘进的方式每100m掘进一个联络巷，构成9304进风顺槽与9306回风顺槽的通风、运输联络系统。9306回风顺槽采用锚网联合支护形式，针对8#煤和9#煤层间距变薄的情况，采用缩短排距、挂双网、打单体锚索和施工管缝锚杆的形式进行加强支护。

9306回风顺槽顶板情况：直接顶为砂质泥岩，平均厚度4.3m

，上部与下部有厚度变化较大的黑色泥岩；直接顶上部为8#煤层，平均厚度0.8m；8#煤上部为老顶，老顶岩性为白砂岩，平均厚度14.5m。9#煤层结构较简单，含0-2层夹矸，掘进过程中未发现煤层夹矸。

二、 事故发生前安全管理及政府监管情况

(一) 事故单位、主体企业安全管理情况

上社公司每周四开展井下安全大检查，其中每月最后一个周四为总经理组织的重大隐患排查治理活动，各副总经理、各生产职能部室正副职参加；检查中发现的问题由安监部负责督促落实。

山西煤炭运销集团阳泉有限公司对下属矿井的安全管理，主要由其下属的各专业职能部室负责。各专业职能部室的职责为：负责相关专业隐患排查、“三违”分析及综治工作；组织相关专业安全检查，及时反馈安全信息；经常深入现场了解所分管专业现场生产情况，及时发现处理作业过程中的“三违”行为；与其它专业职能部室协调配合，组织综合性安全检查；随时掌握矿井相关专业及整体安全生产动态。

2018年，阳泉公司对上社公司进行了20次检查，共查出隐患615条，已全部整改完毕。

(二) 地方人民政府及安全监管部门履职情况

按照监管权限划分，上社公司属于阳泉市监管，阳泉市煤炭行业管理由市煤炭工业局负责。2018年1月至9月阳泉市煤炭工业局对该矿检查19次，查出各类问题285条，已全部整改完毕；包片五人小组对该矿检查31次，查出各类问题352条，已全部整改完毕。

上社公司属阳泉市煤炭工业局第二煤矿监管五人小组监管。第二煤矿监管五人小组主要负责采掘机运通等方面的安全检查工作。成员有翟利国(组长、负责通风专业)、王晓宇(负责采掘专业)、史贤良(负责运输专业)、冯建刚(负责防治水专业)、郭凯(负责机电专业)。

三、 发生经过及应急处置情况

(一) 事故发生经过

10月16日0点班入井人数共91人。其中带班领导是生产

副总经理吴捧贵，安监部6人，通风部1人，调度指挥中心1人，综采一队6人，综采二队13人，综掘一队13人，综掘二队13人，开拓一队4人，运搬队11人，通风队9人，机运队8人，机电队 5人，班后自行出井90人。

10月15日22点，综掘二队值班队长刘成泽组织召开班前会。参加班前会的有15人，其中在9306回风顺槽作业的有6人，分别是掘进机司机李志宏，锚喷工赵志军、刘延明、刘国花、郭守义，班组负责人郭路芳。带班副队长张富斌由于负责15日四点班和16日零点班的跟班工作，还在井下，未参加当班班前会。

班前会上刘成泽对当班工作进行了安排，并强调了现场的安全工作，要求严格按照作业规程各项规定进行作业。

16日0时左右当班作业人员陆续到达9306回风顺槽掘进工作面。带班副队长张富斌对工作面进行了安全巡查，未发现明显安全隐患，9306回风顺槽作业人员开始掘进作业。16日2时40分左右当班第二排割煤作业完成，掘进机司机李志宏将掘进机退至距离工作面8米左右，加设了切割头防护罩，现场人员开始挪移临时支护。临时支护安装完毕后，郭路芳对工作面进行敲帮问顶。确认现场安全后，刘国花和郭守义负责维护巷帮，郭路芳和李志宏负责运料，刘延明、赵志军开始对顶板进行支护，第二根锚索打眼结束后开始退锚索钻杆作业。锚索钻杆退至第四根后刘延明往外走，去取支护材料。刘延明返回时发现赵志军被工作面片帮的两块大炭压住，身体被碎煤覆盖。被压时赵志军头在掘进机一侧，面朝北帮呈侧卧状态，腿朝北。

(二)事故应急处置情况

1.应急预案启动情况

刘延明向现场其他人员呼救，与赶来的刘国花、郭守义、李

志宏将炭块移开把赵志军救出，然后向跟班队长张富斌汇报。张富斌组织现场人员利用风筒布、锚杆制作了担架，同时安排郭路芳、刘延明、刘国花、郭守义、李志宏用担架将赵志军护送上井，随后用工作面电话向矿调度指挥中心汇报事故情况(调度台账记录此时为凌晨3时15分)。凌晨4时左右赵志军升井，被送往盂县人民医院进行抢救，4时50分经抢救无效宣布死亡。

2.事故报告情况

事故发生后，上社公司安全副总经理李亚军在主要负责人安排下于2018年10月16日5时45分向阳泉市煤炭工业局电话汇报事故经过，5时48分向山西煤炭运销集团阳泉有限公司电话汇报事故经过，上社公司值班调度员李永斌于6时36分向山西煤矿安全监察局阳泉监察分局电话汇报事故经过。

本起事故属于迟报。

四、 事故现场勘察及技术分析

(一) 事故现场勘察

2018年10月17日，按照事故调查组的安排，事故调查技术组会同矿方现场作业人员入井对9306回风顺槽掘进工作面事故现场进行了勘察。勘察情况如下：

1.勘察路线

行人斜井→970水平车场→9#煤皮带巷→9304进风顺槽口→9304进风顺槽→第十四横贯→9306回风顺槽→事故现场→原路返回

2.勘察情况

事故调查技术组沿行人斜井经970水平车场、9#煤皮带巷、9304进风顺槽口、9304进风顺槽、第十四横贯向西到达9306回风顺槽事故现场。

巷道为矩形断面，锚网支护。顶板采用六眼W钢带、螺纹钢锚杆、锚索、金属网联合支护，钢带第二、五眼上打顶锚索，其余眼上布置螺纹钢锚杆，钢带眼间距0.8m；两帮采用锚杆加金属网联合支护。正前顶板安设4根4m长的3寸钢管前探梁，分别固定在巷道顶板中间2根锚杆与2根锚索上。前探梁距离煤帮0.35m，距离顶板0.15m，前端头上横放一根木板梁。木板梁与顶板未背紧接实，前探梁钢管能前后抽动。正前煤帮安设3根1.5寸钢管护帮柱，护帮柱与前探梁采用螺母连接。靠北帮顶板锚索位置事故发生时正在施工锚索钻孔，此处前探梁未连接护帮柱。正前距离迎墙5m范围内底板堆煤最高处约1.2m厚，迎墙高度2.3m。护帮柱脚部落在煤堆上，护帮柱与煤壁平面夹角约20°，柱脚距离迎墙煤壁1.05m。迎墙靠北帮煤体片帮，片帮范围为宽2.2m、深0.45m、高2.3m。片帮后煤体破碎成两大块煤块与部分煤渣，最大一块煤块呈不规则长方体状，长边1.1m，短边0.35m，厚度为0.43m，因在施救过程中对煤块位置进行了移动，现场煤块靠近迎墙一端距离迎墙为1.4m，距离北帮煤壁1.75m，锚杆机压在大块煤块正下方。据现场人员介绍，最大的一块煤块压住伤者上身，另一块压住伤者腿部。被压时伤者头朝东，面朝北帮呈侧卧状态，腿朝北。

当班支护工已支护完靠近迎墙第一排顶板钢带的4根锚杆和靠南侧1根锚索，正在施工靠北侧1根锚索。锚索孔已施工到位，现场靠近北帮一侧顶板钢带第二眼位有未退出的钻杆，钻杆上端留在顶板锚索孔里，下端插在煤堆里，距离正前煤壁0.9m。

工作面往外8m处停放一部综掘机，该处巷道净宽为4.8m，净高3.5m，呈矩形断面。位于巷道南帮顶部吊挂一趟风筒，风筒口距离工作面3.2m，风筒顶部距离顶板0.45m。巷道北帮有帮锚杆已安设，螺母未紧固。

(二) 事故技术分析

1.根据证人证言及调度台帐记录汇报时间推断，确定本次事故发生时间为2018年10月16日3时10分。

2.据调查现场相关人员并结合现场勘查确定事故发生地点为9306回风顺槽掘进工作面。

3.据调查现场相关人员，调取人员定位系统记录认定该起事故造成1人死亡。

4.本起事故原因：临时支护不到位，作业人员站位不当，掘进工作面的伞檐及煤壁突然垮落，将作业人员砸伤。

(三)事故类型

经事故调查组分析认定，本起事故为顶板事故。

五、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成1人死亡，造成直接经济损失人民币捌拾柒万元整(870,000元)。

六、 事故原因和性质

(一) 事故原因

1.直接原因

现场作业人员作业时，临时支护不到位，站位不当，掘进工作面的伞檐及煤壁突然垮落，将作业人员砸伤，是导致该起事故发生的直接原因。

2.间接原因

(1)现场安全管理不力，作业规程、操作规程得不到有效落实是造成事故的主要原因。

(2)职工的联保互保自保意识淡薄，违章作业未得到有效制止，是造成本次事故的主要原因。

(3)职工素质不高、安全意识淡薄、思想麻痹、存在侥幸心理是造成本起事故的重要原因。

(4)煤矿安全生产主体责任落实不到位，日常安全管理不力，监督检查不严不细，“三违”现象未得到有效遏制，是造成事故的重要原因。

(5)主体企业对上社公司安全生产工作指导、督促不够，日常安全检查和隐患排查治理工作不全面、不细致，是造成事故的重要原因。

(二)事故性质

经调查认定，本次事故是一起责任事故。

七、 处理建议

针对这起事故，事故调查组建议政纪处分13人次，行政罚款4人次，事故单位罚款人民币50万元整。

八、 防范措施和整改建议

(一)上社公司要认真学习安全生产新标准，积极开展矿井安全风险分级管控和现场隐患排查双预控工作，不断强化危险源辨识和安全措施编制工作，从源头上控制危险源和安全隐患对安全生产的危害。

(二)上社公司要严格落实各级岗位安全责任制，提高安全管理责任意识，加大对基层班组长、安全员的安全管理力度，确保严格履行岗位职责，杜绝“三违”现象。

(三)上社公司要加强顶板管理，严格执行“敲帮问顶”制度，严禁在支护不可靠的情况下施工作业；严格按照作业规程、操作规程要求施工，保证机载前探梁临时支护接顶及时有效。

(四)上社公司要加强现场安全管理工作。提高全员安全风险辨识能力，严格落实安全确认制和“手指口述”工作，抓好现场隐患处理过程中的安全工作。

(五)上社公司应进一步完善组织管理制度，在双巷同时掘进的队组分别设置跟班队长和班组长，确保日常现场安全监管不留死角。

(六)上社公司要强化各级干部和职工的培训教育工作，增强职工自保互保联保安全意识，杜绝习惯性违章行为，进一步提高全员安全意识和法制意识。

(七)上社公司要加强对安全生产法律、法规的学习，规范煤矿事故信息上报工作，发生事故后要严格按规定及时、如实上报，不得迟报、漏报、谎报和瞒报。

(八)山西煤炭运销集团阳泉有限公司要认真汲取事故教训，开展警示教育活动，举一反三，查找安全生产过程中的薄弱环节，查缺补漏，切实落实安全生产主体责任；切实加强对顶板安全管理环节监督检查，督促所属煤矿加强职工安全培训工作，杜绝“三违”现象；加强对所属煤矿的管理和检查，确保矿井安全生产。

(九)阳泉市煤炭行业管理部门要督促全市煤矿认真做好安全隐患排查工作，加强对顶板安全管理的监督检查；加强对煤矿五人监管小组的培训和管理工作；督促煤矿加强职工安全培训工作，提高职工安全防范意识，确保煤矿安全生产。