达州市开江星源煤矿“10.3”运输事故调查报告

2017年10月3日10时40分左右，达州市开江星源煤矿(以下简称星源煤矿)井下发生一起运输事故，死亡1人，直接经济损失95.801万元。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》和《四川省人民政府办公厅印发四川煤矿安全监察局等部门关于〈煤矿安全监察条例〉实施意见的通知》(川办发〔2001〕29号)的相关规定，成立了由四川煤矿安全监察局川东监察分局牵头，开江县监察局、安全监管局、公安局、总工会等有关部门组成的事故调查组，并邀请开江县人民检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和防范措施。

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

星源煤矿位于开江县广福镇双河口村，由原开江县广福镇兰草沟煤厂整合开江县龙王坡煤矿形成。2010年6月8日开始施工建设，2016年11月煤矿竣工验收投产，设计生产能力9万吨/年。

该矿为普通合伙企业，执行事务合伙人：蔡裕建、杨发全,统一社会信用代码：9151172358835890X4，成立日期：2011年11月17日，合伙期限：2011年11月17日至长期。

矿井《采矿许可证》证号为C5100002010021120055648，有效期限：2012年12月18日至2022年12月18日，井田面积4.986平方公里，法定开采K1煤层，开采深度：+780m至+400m标高，共有8个拐点圈定。煤层倾角平均26°，煤层厚度平均0.48m。

矿井《安全生产许可证》证号：川MK安许证字[2016]5117231949B，有效期：2016年11月29日至2019年11月28日。

矿井核定生产能力9万吨/年，低瓦斯矿井，平硐+斜井开拓，中央并列抽出式通风(+529m副平硐和+529m主斜井进风，+585m西回风平硐回风)，两班制作业。开采的K1煤层无煤尘爆炸危险性，煤层自燃倾向性为Ⅲ类(属不易自燃煤层)，矿井水文地质类型中等。

矿井划分为一个水平(+400m水平)，+400m水平布置3个采区，每个采区布置2个区段；目前生产采区为一采区，一采区现有2个采煤工作面(4111采煤工作面、4112采煤工作面)和2个掘进工作面(4113运输巷掘进工作面、+400m水平运输巷掘进工作面)。采煤工作面采用走向长壁采煤法，放炮落煤，单体液压支柱配金属铰接顶梁支护，矸石条带充填管理顶板。掘进工作面采用炮掘机装，锚杆支护。

矿井为双回路供电(双回路取自国网505变电所和宝城寨水力发电站)；排水系统为一级排水；提升系统为主斜井采用JTP-1.6×1.2型矿用提升绞车提升，主要运输大巷采用5t矿用防爆型蓄电池电机车运输；建设有KJ101N型安全监测监控系统、KJ151型人员定位系统、通讯联络系统、压风自救系统、供水施救系统和紧急避险系统。

煤矿“五长五科五队”配备齐全，矿长王德中(安全资格证号：煤14051000102195，有效期限：2014年12月1日至2017年12月1日)，生产副矿长龙开友，安全副矿长谢张平，机电副矿长谭顺彬，技术负责人吴声权；设置了生产技术科、通风科、机电科、安监科、调度室等安全生产管理机构，下设机电队、通风队、运输队、采煤队、掘进队，配备有机电、地测、通风、采掘四类专业技术人员4人。

2017年5月2日《开江县安全生产监督管理局关于同意达州市开江星源煤矿春节后恢复生产的批复》(开江安监煤〔2017〕16号)同意煤矿复产。

(二)灾区概况

事故发生在+400m水平井底车场距空重车道交汇点77.8m—78.8m(距避难硐室出口2.2m—3.2m)处。该处巷道布置在煤层底板砂岩中，半圆拱断面，高3.2m，宽3.6m，采用锚喷支护，敷设22kg/m钢轨，事故点巷道坡度从西向东3‰。

事故现场有一台CTY5/679CB防爆特殊型蓄电池机车和10辆侧卸式矿车，10辆矿车采用三环链连接，矿车与机车连接。机车车头距避难硐室3.2m。车头前方1m范围内7处大小不等血迹。勘查人员人工将机车头朝井底车场方向移动后发现，车头下方0.8m范围内有3处大小不等血迹，遇难者佩戴的矿灯灯线外皮受挤压破损。

二、事故发生及抢险救援经过

(一)事故发生经过

2017年10月3日7时34分，瓦检员杨通举、+400m水平运输大巷掘进工作面掘进班班长毛龙长和当班职工谭世江、袁友明、杨厚高一行共5人由+529m副平硐入井,入井前在井口综合办公室召开了班前会。5人乘坐人行暗斜井的架空乘人装置到达+400m水平，步行经人行联络巷、井底车场，于8点左右到达作业地点+400m水平运输大巷掘进工作面，约5分钟后机电科长许忠坤到达该工作面。杨通举现场检查瓦斯确认没有问题后，通知毛龙长等人可以作业并强调要注意安全。许忠坤将工作面粉尘传感器和甲烷传感器向碛头方向进行移动，并将耙矸机电缆进行了加长。许忠坤工作完向杨通举打招呼后便离开工作面前往水泵房检查设备。杨通举随后也离开该工作面前往4113掘进工作面(该工作面已于2017年9月28日放假,当天无人作业)检查瓦斯，离开前毛龙长委托其带信给机车司机运送空矿车到该工作面。

负责+400m运输的机车司机丁宣田在10月2日下班后将机车停放在避难硐室附近，并违规将机车钥匙放在机车坐垫下面。因10月3日煤矿更换主斜井钢丝绳，丁宣田请假到镇上看病，+400m水平没有机车司机，杨通举便擅自驾驶机车准备自行运送空矿车至+400m水平运输大巷掘进工作面。杨通举违章脚站在机车碰头上，一手抓机车，一手伸进窗口操作控制器调速手柄，以便观察机车后面的矿车是否连接在一起。由于操作不熟练，操作控制器手柄速度过快，导致机车速度加快，杨通举慌忙之中操作控制器手柄快速减速。受惯性力作用，矿车和机车发生碰撞，导致杨通举仰面摔倒在机车前方，导致矿帽脱落，后脑勺受伤。

许忠坤检查完水泵房的设备和水量后在水泵房休息了一会儿，随后前往+400m水平井底车场，看见安全副矿长(带班矿领导)谢张平正在紧主提升绞车钢丝绳头U型卡上的螺栓，便上去帮忙。约10时33分左右，二人听见有机车拉矿车运行的声音，感觉运行速度很快，二人看见前方避难硐室附近有一束矿灯灯光射向井底车场方向。很快机车运行的声音减弱，灯光也看不见了。二人便一同前往查看，发现距避难硐室不远处，杨通举仰面倒在机车车头前方的轨道中间，头上有破口，血迹模糊，右腿放在机车碰头上，左腿放在碰头下面，机车车头附近巷道摔落有一盏已破损的矿灯。

(二)事故抢险救援经过

谢张平随即将杨通举扶起，杨通举直说头很痛，许忠坤便前往避难硐室打电话向地面报告。地面调度室值班员严官英接到许忠坤事故报告后立即向矿长王德中进行了汇报，王德中立即电话报告业主杨发全安排救护车，同时安排正准备下井的机电矿长谭顺彬、机修工谭周权等人入井查看，之后王德中也换衣服入井。

许忠坤打完电话后立即返回，由谢张平抬头扶腰、许忠坤抬脚一道将杨通举放在空矿车内，由谢张平进入矿车照顾杨通举。此时谭顺彬也到达该处，与许忠坤一道将坐在矿车中的杨通举、谢张平推往主斜井下车场摘挂钩处，由许忠坤通知地面提升，此时谭周权也赶到了现场。10时54分，杨通举、谢张平、谭周权三人一起从主斜井出井。

王德中出井后同已出井的谢张平等人一道用担架将杨通举送往澡堂擦洗身体。擦洗时发现其胸部无伤痕，后脑出血，右脸肿胀，意识清醒。王德中问杨通举到底是怎么回事?杨通举回答是自己不小心。过了一会儿王德中再次询问杨通举是如何受伤的，杨通举回答“我开了机车”。之后由谢张平、放炮工梁远见护送杨通举坐矿上的皮卡车前往开江，在距开江县长岭镇约1km处，与赶来的120救护车会合。杨通举转入救护车后被送往开江康复医院抢救，经抢救无效于当日14时左右死亡。

医院出具的《居民死亡医学证明(推断)书》注明死亡原因为“复合性损伤、呼吸循环衰竭”。

大竹县公安局物证鉴定室《鉴定文书》显示“杨通举的死亡原因符合严重颅脑损伤死亡”。

事故发生后，星源煤矿在规定时间内报告了开江县安全监管局和四川煤矿安全监察局川东监察分局。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

杨通举无证驾驶机车，机车启动时违章站在机车前方碰头上，在机车启动过程中急停时失稳摔倒，头部受伤经抢救无效死亡。

(二)间接原因

1.安全生产责任制落实不到位。机车司机丁宣田未认真执行《电机车司机岗位责任制》，未妥善保管电机车钥匙,将钥匙放在驾驶室坐垫下,导致瓦检员杨通举擅自启动机车,造成事故发生。

2.煤矿“三违”行为查处不力。非机车司机违规擅自操作机车；机车操作人员违章脚站在机车碰头上操作机车；煤矿管理人员曾发现过瓦检员杨通举擅自驾驶机车，仅口头进行制止, 对其违章行为未进行严格处理，反“三违”不力，导致违章行为再次发生。

3.隐患排查治理不彻底。对停运机车的管理不力，未排查出停运机车的钥匙管理不善的问题。

4.矿井安全教育培训不到位。作业人员未牢固树立“安全第一”思想，安全意识淡薄，自主保安、互助保安意识差。

(三)事故性质

经调查认定，星源煤矿“10·3”运输事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)对事故单位相关责任人的责任认定及处理建议

1.杨通举，男，50岁，星源煤矿瓦斯检查工。违反煤矿电机车管理制度和安全技术操作规程，违章驾驶机车，导致事故发生。对此次事故负主要直接责任。鉴于杨通举已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.丁宣田，男，46岁,星源煤矿机车司机，负责+400m水平运输工作。未认真执行矿井《电机车司机岗位责任制》，未将电机车钥匙随身携带而是放在驾驶室坐垫下,导致瓦检员杨通举违章驾驶机车。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项规定，建议处罚款19000元。

3.雷善成，男，49岁，星源煤矿运输队长。机运事故隐患排查治理不彻底，对停运的矿井机车管理不力。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项规定，建议处罚款18000元。

4.雷顺彬，男，53岁，星源煤矿机电副矿长, 负责全矿机电、运输和监测监控系统管理工作。机运事故隐患排查治理不彻底，对停运的矿井机车管理不力。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项规定，建议处罚款18000元。

5.谢张平，男，47岁，星源煤矿安全副矿长，事故当班带班领导，负责全矿日常安全生产管理工作。对矿井机车运输管理方面存在的问题和隐患失察；对发现的违章行为查处不力；对职工安全教育培训不到位。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项规定，建议处罚款19000元。

6.王德中，男，55岁，中共党员，星源煤矿矿长，业主代表,负责全矿安全生产管理工作。督促落实安全生产管理规章制度不力；对矿井运输管理方面存在的问题和隐患失察；对职工安全教育培训不到位。对此次事故负重要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全监管总局令第13号)第十八条第一款第一项规定，建议处2016年收入(6.6万元)30%的罚款19800元。

7. 杨发全，男，55岁，星源煤矿业主。督促落实安全生产责任制不到位，反“三违”工作不力，对职工安全教育培训不够。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项的规定，建议处罚款19000元。

(二)对事故单位的责任认定及处理建议

星源煤矿，安全生产责任制落实不到位，煤矿“三违”行为查处不力，隐患排查治理不彻底，职工安全教育培训不到位。对此次事故负主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一款第一项之规定，建议处罚款49万元。

五、事故防范措施

(一)完善矿井各项安全生产规章制度、作业规程、安全技术措施并严格执行。将矿井安全管理责任、制度、措施严格落实到每个工作环节、每个工作岗位，并加强督促检查，确保落实到位。

(二)开展反“三违”专项整治。完善煤矿“反三违”工作管理制度，规范从业人员安全行为，强化防范违章、查处违章、治理违章，建立常态工作机制，有效预防和杜绝各类事故的发生。

(三)加强煤矿机电运输管理。深刻吸取事故教训，举一反三，认真排查煤矿机电运输管理中存在的事故隐患和薄弱环节，坚决杜绝类似事故的发生。

(四)加强职工安全教育培训。组织职工学习《煤矿安全规程》、《操作规程》、《作业规程》和本矿制定的各项安全生产规章制度等，增强职工自主保安、互助保安和自觉遵守规章制度的意识，杜绝违章作业。对发现的“三违”行为必须依法依规严肃处理，防患于未然。